Ors’nin Retrospektif Değerlendirmesi

İshal, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki çocukların en önde gelen;morbidite ve mortalite nedeni olmakla birlikte ailenin endişesi ve ağır maliyet;yükünün de nedenidir (1,2).;Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altındaki her çocuk yılda ortalama 3 kez ishal;olmakta ve yaklaşık 1,9 milyon çocuk her yıl hayatını ishal nedeniyle;kaybetmektedir (1,3,4).;Akut gastroenterit bebeklik ve erken çocukluk çağında çok sık görülmektedir.;En yüksek sıklık ise 6 ile 18 aylık çocuklarda görülmektedir (5,6);Beş yaş ve altı çocuklarda ishal nedenlerinin yaklaşık %40’ı rota virusundan,;%30’u diğer viruslar (norovirus ve adenovirus), %20’si bakteriyel ajanlardan;(özellikle Campylobacter jejuni, yersinia, salmonella, shigella, patojenik E. coli ve;Clostridium difficile), %5 ve daha azı ise parazitlerden (özellikle giardia,;crytosporidia, E.histolitica) kaynaklanmaktadır (5).;Gelişmiş ülkelerde ishale bağlı ölümler dışkı ile kaybedilen sıvı ve;elektrolitlerin yerine konulmaması nedeniyle gelişen akut dehidratasyona bağlıdır.;Gelişmekte olan ülkelerde ise sık geçirilen ve uzun süren ishal atakları malnütrisyona;neden olmakta, malnütrisyonlu çocuklarda ishal daha sık ve daha ağır seyretmekte,;sonuç olarak gelişmekte olan ülkelerde ishale bağlı ölümler hem akut dehidratasyon;hem de malnütrisyona bağlı olmaktadır. Bu nedenle dehidratasyonun tedavisi için değişik yaşlardaki hastaların değişik;nedenlere bağlı ishallerinin hepsinde aynı derece etkili olan, içindeki maddeler her;yerde ucuza ve kolaylıkla bulunabilen, hazırlanması ve uygulanması kolay olan;ağızdan sıvı formülleri geliştirilmiştir. Bu tedavi şekli etkili ve ekonomik olmasının;yanında hastaya gereksiz yere uygulanacak intravenöz sıvı tedavisinin;komplikasyonlarından koruduğu için de önemlidir.;Ağızdan rehidratasyon sıvısının (oral rehidratasyon sıvısı-ORS) bilimsel;temelini oluşturan ilk çalışma 1964’te yapılmıştır. Bu çalışmada ortamdaki glukozun;ileumda sodyum emilimini artırdığı gösterilmiştir (7).;;Bu sayede ilk defa 1967 yılında Bangladeş’te kolera salgınında ağızdan;glukoz ve elektrolit solüsyonları kullanılarak hem dehidratasyonun gelişmesi;önlenmiş, hem de dehidratasyonlu hastalar başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.;Randomize kontrol çalışmaların meta-analizinde intravenöz tedavi ve ORS;karşılaştırıldığında ishal sıklığı, süresi, hastanın kilo alımı ve hipo ve hipernatremi;gelişme açısından herhangi bir fark görülmemiştir. Bunun sonucunda Dünya Sağlık;Örgütü (DSÖ) tarafından ilk defa 1975 yılında ORS formülü standardize edilip;kullanıma başlanmıştır. DSÖ Standart ORS; sodyum 90 mEq/L, potasyum 20;mEq/L, klor 80 mEq/L, glukoz 20 gr/L içermekte ve osmolaritesi ise 311 mOsm/L;olmaktadır (1,8).;Yapılan çalışmalarda standart DSÖ ORS kullanıldığında hastaların;hidrasyonunun sağlandığı ancak dışkı süresi, miktarı ve sıklığında herhangi bir;değişiklik oluşturmadığı ve hipernatremi gelişebildiği görülmüştür. Bu nedenle farklı;ORS bileşimleri denenmiştir (aminoasit ORS, pirinç ORS, hipotonik ORS vb);Araştırmacılar 1987 yılında pirinç ORS’nin osmotik ishali önlemekle birlikte;bağırsak sekresyonlarının reabsorbsiyonunu desteklemeye yetecek glukozu da;sağlayacağını açıklamışlardır. Böylece ishalin süresi ve miktarı azalacaktır.;Bunların ardından DSÖ yeni bir hipoosmolar ORS geliştirmiş olup, (sodyum;75 mEq/L, potasyum 20 mEq/L, klor 80 mEq/L, glukoz 13,5 g/L içermektedir,;osmolaritesi 245 mOsm/L)’dir ve günümüzde halen kullanılmaktadır. Randomize;kontrollü çalışmaların meta-analizinde hipoosmolar ORS kullanıldığında dışkı;miktarı, kusma sıklığı ve I.V. tedavi gereksiminin azaldığını görülmüştür (7).;Türkiye’de de ORS kullanımı Sağlık Bakanlığının “İshalli Hastalıkların;Kontrolu” programı ile artmıştır. Bu çalışmada, Türkiye’de ilkler arasında kurulmuş;ve hali hazırda az sayıda ishal merkezlerinden biri olan Hacettepe Üniversitesi İhsan;Doğramacı Çocuk Hastanesi İshal Merkezi’de (1993-2012) izlenmiş orta derece;dehidrate çocukların tedavisinde kullanılmış olan dört çeşit ORS’nin (1-Hipoosmolar;ORS, 2- 2:1 ORS, 3- Pirinç ORS, 4- Standart DSÖ ORS) retrospektif olarak;değerlendirmesi amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Araştırma, 1985 yılında kurulmuş olan Hacettepe Üniversitesi İhsan;Doğramacı Çocuk Hastanesi İshal ve Ağızdan Sıvı Tedavi (AST) Merkezi’nde;1993-2012 yılları arasında izlenmiş orta derece dehidrate çocukların tedavisinde;kullanılmış olan dört çeşit ORS’nin (1-Hipoosmolar ORS, 2- 2:1 ORS, 3- Pirinç;ORS, 4- Standart DSÖ ORS) karşılaştırılması için retrospektif olarak dosyalar;incelenerek ve dosya bilgileri toplanarak yapılmıştır. Araştırmaya vaka kontrol;şeklinde başlanmıştır, hipotonik ORS ile diğer 3 tip ORS’nin karşılaştırılması;amaçlanmıştır ancak dosya incelemesinde gerekli bilgilere ulaşılamaması nedeniyle;çalışma 4 grubun karşılaştırılması olarak değiştirilmiştir. 1993-2012 yılları arasında;orta derece dehidrate olan ishalli hastaların toplam sayısı 4192 olup, değişik;dönemlerde 4 çeşit ORS kullanılmıştır. Bu çalışmada her gruptan ayrı ayrı;ulaşılabilen 100 dosya üzerinde inceleme yapılmıştır. Çalışma için Hacettepe;Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan izin;alınmıştır.;Dehidrate hastaların kan pH ve bikarbonat düzeyleri Automatic Blood Gas;System AVL 990 cihazı ile, serumda sodyum, potasyum düzeyleri, Roche/Hitachi;911 Automatic Analyzer cihazları ile çalışılmaktadır.;İstatistiksel analizlerde SPSS (Statistical package for social sciences) 18.0;versiyonu kullanılmıştır. 4 değişik ORS tedavi türüne göre hastaların klinik ve ve laboratuvar bulgularının (yaş, başlangıç ve tedavi sonrası vücut ağırlığı, ishal ve;kusma sayıları, Na, K, Hco3 ve PH değerleri, hastaların iyileşme süreleri vb.);ortalama değerleri ve SD saptanmıştır, kategorik değişkenler için frekans ve yüzde;değerleri verilmiştir. Kategorik değişkenler incelenirken gruplar arasındaki farkların;analizlerinde Ki-kare testi (Gereken durumlarda Yates; correction uygulanmıştır),;sürekli değişkenlerin gruplar arası analizinde Kruskal Wallis testi, Post Hoc;analizlerinde ise Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Bağımlı değişkenlerin;analizinde Wilcoxon signed rank test kullanılmıştır.

TARTIŞMA

Literatürde 4 tip ORS‘nin karşılaştırılması ile ilgili herhangi bir çalışma;bulunmamakla birlikte ishal merkezimizde yapılan çalışma ülke genelini temsil;etmese de, hipotonik ORS’nin diğer ORS tiplerine göre üstünlüklerinin olduğu;46;saptanmıştır. ORS tipleri arasında gerek genel özellikleri, gerek laboratuvar bulguları;ve gerekse tedaviye yanıt açısından birbirlerinden farklılıkları görülmüştür. Orta;derece dehidrate olan çocukların tedavisinde ORS’nin önemli bir rolü olduğu;anlaşılmıştır. Özellikle IV tedavinin yerine alabileği gösterilmiş olup,;komplikasyonlarının da daha az olduğu görülmüştür. DSÖ ORS’nin diğer;ORS’lerden farklı olarak tedaviye yanıtı daha az olduğu görülmüştür. Bunun sebebi;ise hiperozmolar (311 mmol/L) bir sıvı olması nedeniyle su emilimi ve elektrolit;absorbsiyonun optimal olmamasıdır. Ayrıca komplikasyon olarak hipernatremi;geliştirmesidir. Pirinç ORS DSÖ ORS ile karşılaştırıldığında koleralı hastalarda;üstünlüğü görülmüştür. Kolera dışı hastalarda herhangi bir fark görülmemiştir. Pirinç;ORS’nin osmolaritesi DSÖ ORS’den daha az olduğu için bağırsaklara glukozun;yavaş salınması ve su ve elektrolitlerin absorbsiyonunu optimum hale getirmesidir;ve özellikle rotavirus ve koleralı ishallerde gelişen glukoz intoleransında pirinç;ORS’nin üstün olduğu gösterilmiştir. 2:1 ORS’nin, DSÖ ORS’den daha etkin olduğu;görülmüştür. Aynı şekilde 2:1 ORS’nin osmolaritesinin azalması nedeniyle su;emilimi ve elektrolit absorbsiyonu optimal hale gelmektedir. Ancak hala pirinç ORS,;2:1 ORS ve hipotonik ORS karşılaştırma çalışmalarının yetersiz olduğu görülmüştür;(60).;Çoklu analiz sonucunda elde edilen veriler, hipotonik, pirinç ve DSÖ ORS;vakalarında rehidratasyon süresini belirleyen en önemli faktörün başvuru HCO3;değeri olduğunu, 2:1 ORS için ise HCO3 değerinin yanı sıra kusma sıklığının da;önemli olduğunu göstermektedir.;Vakalarda IV tedaviye geçiş üzerinde en önemli olan faktörlerde ORS tipleri;arasında farklılık göstermiştir. Hipotonik ORS grubu için HCO3 ve pH değerinin, 2:1;ORS için HCO3 değerinin, pirinç ORS için ishal sıklığının, DSÖ ORS için ise kusma;sıklığının, IV tedaviye geçme riskini anlamlı olarak artırdığı saptanmıştır. Bu;durumun ORS’lerin özelliklerinden çok klinik uygulamadan kaynakladığı;düşünülmektedir.;Çalışmamız retrospektif dosya incelemesi olduğundan dolayı dosyadaki;bilgilere tam ulaşılamadığından çalışma kısıtlanmıştır. Çalışmanın diğer bir zayıf;yönü de vaka kontrol olarak planlanmış çalışmanın dosyalara ulaşmadaki zorluklar;nedeni ile bu şekilde gerçekleştirilemeyip sadece 400 vakanın analizi şeklinde;yapılmasıdır Bazı alt grup çalışmalarında vaka sayısının yetersizliği nedeniyle;istatistiksel olarak çalışma yapılamamıştır. Bazı hastaların ORS kullanımı için;başvurudaki bilgiler varken, ORS sırasındaki bilgiler olmadıgından bazı istatistiksel;analizler yapılamamıştır.