Osteoporoz’a (Kemik Erimesi) Bütüncül Yaklaşım

Osteoporoz (gözenekli kırılgan kemik) kemik mikro yapısının bozulması, kırılganlığının artması ve kemik kütlesinde azalma ile karakterize, sık görülen metabolik bir kemik hastalığıdır. Tanısı; Dual Enerji X ray Absorbsiyometri (DEXA) denilen yöntem verilerine ve kırık varlığına göre konmaktadır.

Osteoporoz konusuna fonksiyonel tıp bakış açısıyla yaklaşmak, bedensel bütünlüğü gözden kaybetmeden, tüm doku ve organların bir ahenk ve iletişim içinde çalıştıkları gerçeğini gözönünde tutmakla mümkündür. Büyük bir denge içinde çalışan vücudun, osteoporoz söz konusu olduğunda da bu dengeyi sürdürdüğünü ve kemik dokusunun tıpkı bedenin bütününde olduğu gibi tüm gibi metabolik süreçlerden etkilendiğini dikkate almak önemlidir. Osteoporoz tedavisi olarak önerilen bir çok ilaç bulunmasına rağmen, bu yazının konusu esas olarak; mikroelement dengesini bilmeden ve hesaba katmadan osteoporoz tedavisi planlanamayacağını tartışmaktır.

Son yıllarda tüm dünyada kronik hastalıklarda artışla birlikte, osteoporoz sıklığı ve şiddetinde de bir artış gözlemekteyiz. Besin kaynaklarının besleyiciliklerini yitirmelerini, çevre kirliliğini, toksin miktarındaki, stres düzeyindeki artışı, kronik hastalıklar nedeniyle kullanılan ilaçların genel sağlığa ve kemik sağlığına olan etkilerini gözardı edemeyiz. Kemik Dansitometri sonuçlarını sayısal sonuçlar olarak hastalarımıza bildirmenin ve rakamsal yüzdelerdeki artışın yarattığı endişeyi, beslenmesi ve yaşam koşulları hakkında hiçbir şey bilmediğimiz hastalara standart ilaçları yazarak gidermeyi ummak sanırım artık bir çoğumuzu da, hastalarımızı da yeterince rahatlatmıyor.

Kemikler yaşam boyu yapım ve yıkım aşamaları ile karakterizedir. Eski kemik yıkılır, yerini yeni kemik alır. İnsanlar yaşlandıkça, kemik yıkım oranı yapım oranını geçmeye başlar. Kadınlarda temel bir neden menopoz sırasında östrojen seviyelerinde azalmadır. Zamanla, bu düşük kemik yoğunluğuna (zayıf kemikler) yol açabilir. Sonunda, osteoporoza neden olabilir. Osteoporozu olan kişilerin kemik kırığı, özellikle de düşme gibi travmalardan sonra osteoporozu olmayanlardan daha fazladır. Kemiklerin güçlü ve sağlıklı biçimde yenilenebilmeleri için yeterli magnezyum, D vitamini, yeterli protein, K vitamini, flavonoidler (bitkilere renklerini veren ve anti oksidan ve iltihap karşıtı etki gösteren besin maddeleri grubu) gibi besin faktörlerine ihtiyaç vardır. İskeletin içerdiği kemik miktarı kadar, kemiklerin besin ihtiyaçları da yaşam içinde önemli ölçüde değişir. Yirmi-yirmibeş yaşlarına kadar yiyeceklerden alınan kalsiyumun ve diğer minerallerin kemiği yenileme kapasitesi kemiğin yıkım hızından daha yüksektir. Erişkinlikte kazanılmış olan doruk kemik kütlesi, ileri yaş osteoporozunu da belirler. Bu doruk kemik kütlesi ise hamilelikten itibaren bebeklikte, çocuklukta ve özellikle ergenlikte kazanılır. Kazanılmış kemik kitlesinin yarısı ergenlikte inşa edilir. Bu süreç 20’li yaşların ortasına kadar devam eder ve doruk kemik kütlesinin büyük kısmı tamamlanmış olur. Doruk kemik kütlesi iskelet gelişimi sırasında erişilebilen maksimum kemik miktarı olarak tanımlanır. Doruk kemik mineral yoğunluğundaki yüzde 10 artışın, osteoporozu 13 yıl geciktirebildiği düşünülmektedir. Bu nedenle menopozda hormon replasman tedavisi alan kadınlarda kemik erimesi daha az olmaktadır. Menozdaki HRT’nin en büyük yararlarından birisi, kemik dokuda yoğunluğun artışını sağlamasıdır. Erkeklerde de testesteron azalması osteoporozun en önemli nedenlerindendir.

Osteoporoz Risk Faktörleri :

• Vücut yapısı: Ufak tefek, ince yapılı, sarışın olmak

• Yaşam biçimi: Aşırı egzersiz, sedanter yaşam, alkol ve sigara tüketimi, uzun süreli yatak istirahati

• Eşlik eden hastalıklar ve kullanılan bazı ilaçlar: Kalp ve damar hastalıkları, Diyabet, hipertiroidi ve bağ dokusu hastalıkları, romatizmal hastalıklar, mide ve barsak emilim bozuklukları kemik mineralizasyonunu bozarak özellikle kalça kemik mineral yoğunluğu üzerine olumsuz yönde etkili olur. Ayrıca bazı ilaçlar da osteoporoz gelişimini hızlandırır. Bu ilaçlar içerisinde en iyi bilinenler kortikosteroidler olsa da, antiepileptikler, diüretikler, anti- depressan ilaçlar (SSRİ), lityum, methotraxate, proton pompa inhibitörleri (mide koruyucular)ve antikoagulan ilaçların da kalsiyum emilimini bozarak osteoporoza etkisi olduğu saptanmıştır.

• Hormonal nedenler: Kadınlarda menopoz nedeniyle östrojen azalması, erkekte testesteron azlığı; kadında testesteronun, erkekte östrojenin olması gerekenden düşük seviyede bulunması, hipertroidi, hiperparatroidi, cushing hast.

• Beslenme: “Ne yiyorsan o’sun” görüşü kemikler için de geçerliliğini korur. Genel sağlığı etkileyen, inflamasyona yolaçan; şeker, rafine karbonhidratlar ve sağlıksız yağlardan oluşan ürünler, paketli “şey”ler yerine çeşitli sebzeler, meyva ve fermente gıdaları, sağlıklı yağları ve proteinleri tüketmek hem genel sağlığa hem de kemik sağlığına olumlu katkı sağlayacaktır.

Osteoporoz ve beslenme ilişkisi söz konusu olduğunda genellikle ilk akla gelen, beslenmede sütü sorgulamaktır. Bir çok yayında da risk faktörleri arasında süt içimi eksikliği yeralır.

Harvard Nurses’ Health Study araştırması, 72.000 kadar kadını 18 yıl izleyerek sütün kırık riskinden koruyucu etkisinin olmadığını gösterdi. İhtiyacımız olan kalsiyumu süt içerken oluşabilecek besin allerjisi riski veya endüstriyel sütlerde bolca bulunan hormonlar ve antibiyotikleri de beraber alma olasılığı içermeden renkli sebzeler yiyerek almak mümkün.

Vücuttaki kortizolde artma: Kortizol kemik yıkımını hızlandırır, kemik yapımını azaltır, kalsiyumun barsaktan emilimini azaltarak kemiği zayıflatır. Vücutta kortizol artışı ya dışsal veya içsel nedenlerle olur. Dışsal nedenler; bazı hastalıkların tedavisi sırasında ilaç olarak kortizon kullanmaktır. Kemik kaybının miktarı bu ilaçların dozuna ve kullanım sürelerine göre değişir. Tedavinin başlamasından hemen sonra başlar ve en çok ilk 6 ayda gerçekleşir. Tedavide alınacak önlemler genel osteoporoz yaklaşımımdan farklılık göstermez.

Vücut kortizolünde artmaya yolaçan içsel nedenler; vücutta kortizolün yükselmesine neden olan bir takım hormon kaynaklı hastalıklar ve çağımızın belki de en önemli problemi olan stress tir. Osteoporoz ve depresyon ilişkisi ile ilgili araştırmalar mevcutsa da, kronik stress ve osteoporoz arasındaki ilişkiye bakan araştırmalar son yıllarda artmakta. Günümüzde binlerce yıl öncesinden farklı olarak vücutta neredeyse tüm fizyolojik mekanizmaları etkileyen çeşitli streslere maruz kalmaktayız. Kronik psikososyal stressin çeşitli mekanizmalar yoluyla osteoporoz için bir risk faktörü olduğu gösteriliyor. Artan kanıtlar, kemik metabolizmasının düzenlenmesinde merkezi sinir sisteminin, özellikle hipotalamusun fizyolojik önemini doğruluyor. Hem hayvan hem de insan çalışmaları, kronik psikolojik stresin, hipotalamik-hipofiz-adrenokortikal (HPA) ekseni, sempatik sinir sistemi, endokrin ve bağışıklık faktörlerini de etkileyerek kemik kütlesinin azalmasına ve kemik kalitesinde bozulmaya neden olduğunu gösteriyor. Kronik stres, HPA aksını ve sempatik sinir sistemini harekete geçiriyor, üreme hormonu ve büyüme hormonunun salgılanmasını bastırırak, doku hücrelerinin iltihabi salgılarını arttırarak, sonuçta kemik oluşumunu engelleyerek ve kemik yıkımını uyararak kemik kaybına yol açıyor.

Kronik psikososyal stresin, ergen farelerde ise hem uzunlamasına hem de enine kemik büyümesini ve büyüme plağında kemikleşmeyi engellediği gösterilmiş. 

Kalsiyum / magnezyum dengesi:

Kemik sağlığı açısından kalsiyum alımının arttırılmasından çok, kalsiyum / magnezyum dengesi önemlidir. Magnezyum, vücudumuzdaki her hücrenin ihtiyacı olan bir mineraldir. Magnezyum depolarının yarısı doku ve organlardaki hücrelerin içinde, diğer yarısı kemikte kalsiyum ve fosfat ile birlikte ve sadece %1’i kanda serbest halde bulunur. Kandaki magnezyum düzeyini sabit tutmak, fonksiyonların sürdürülmesi için önemlidir. Vücutta magnezyum, kalsiyum ile belirli bir dengede bulunmalıdır. Magnezyum ve kalsiyum arasındaki denge korunmazsa, kalsiyum fazlalığı vücut için toksik hale gelir ve kalp rahatsızlığına, artritlere, osteoporoza, damar sertleşmesine, dokuların ve organların kalsifikasyonuna neden olur. Magnezyum, birçok biyokimyasal reaksiyonda ko-faktör olarak yer alır, normal kas ve sinir fonksiyonunun sürdürülmesine, kalp ritminin korunmasına ve kemik sağlamlılığının devamına yardımcı olur

Sodyum / Potasyum dengesi:

Osteoporoz denildiğinde en çok önerilen kalsiyum alımıdır. Oysa bu konuda çok önemli bir diğer konu sodyum / potasyum dengesidir. İnsan türü potasyum alımı sodyum alımının 4-10 katı olacak şekilde evrimleşmişken bugün bu oran sodyum alımı potasyum alımının 3-10 katı olacak şekilde tersine dönmüş durumda. Şu haliyle doğada potasyumdan fazla sodyum alan tek memeli türüyüz. Sodyum / potasyum oranı hipertansiyonda da sodyum alımımdan daha önemli bir kriter durumunda. Sodyum alımı idrardan kalsiyum atılımını da arttırır, dolayısıyla osteoporoz söz konusu olduğunda da diyetle kalsiyum alımının hakettiği ilgiden fazlasını fazla tuz alımına göstermek gerekir. Diyetle potasyum bikarbonat alımını arttırmak, fazla tuzun (sodyum) alımının neden olduğu idrar kalsiyum atılımını azaltır, dolayısıyla osteoporozun önlenmesine katkıda bulunur. 

Paketli gıdalar sodyum / potasyum dengesini bozarlar:

Sodyum potasyum dengesini düzenlemek için ilk yapılacak şey; fazla miktarda tuz içeren paketli gıdaları beslenme dışına çıkartmaktır. Potasyum desteğinin anahtar rolde olduğunu vurgulayarak, tüm bitkilerin potasyumdan zengin ve tuzdan fakir olduğunu söyleyelim. Örnek vermek gerekirse potasyum / sodyum oranı cevizde 220, mantarda 75, avakado da 70, bademde 705, maydonozda 10, karalahanada da 10 dur. Bitkisel besinler hem içerdikleri fitobesinlerle, hem de alkali tuzlarla sağlığımıza katkıda bulunurlar.

Doku asidozunun osteoporoza etkisi:

Batı tipi beslenme dediğimiz; hayatın hızlı temposuna uygun, paketli, işlenmiş gıdaların ağırlıkta olduğu, sağlıksız yağlardan ve şekerden zengin beslenme vücudumuzu yıllar boyu belirti vermeden süregiden bir metabolik asidozda tutuyor. Bu doku asidozu hem kemikten kalsiyum çekilmesini arttırıyor, hem de kemik yapımını azaltıp, yıkımını destekliyor. Fazla protein alımı da asidoza neden olduğu için osteoporoza katkıda bulunuyor. Her konuda olduğu gibi protein alımında da denge esas. Yani tıpkı gereğinden fazla protein almak gibi az almak da kemik yapısını zayıflatıyor.

Barsak ve kemik yapılanması / osteoporoz arasındaki ilişki;

Barsakta yaşayan yedi bin den fazla türde milyonlarca bakteri vücudun mikro                         ekosistemini, barsak mikrobiyomunu oluşturur. Son yıllardaki çalışmalar mikrobiyomun kemik yeniden şekillenmesi ve kemik kütlesi üzerinde etkili olabileceğini gösteriyor. Barsak mikrobiyomunun endokrin, bağışıklık ve sinir sistemleri ile çift yönlü ilişkisi bulunur.     Probiyotik tedavinin östrojen eksikliği olan hayvanlarda kemik kaybını azalttığı gösterilmiştir. 

Prebiyotikler, tüketildiğinde, sağlık yararları sağlayarak ve kronik hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde yardımcı olan sindirilemeyen karbonhidrat bileşikleridir. Prebiyotiklerin birtakım kronik, inflamatuar koşulları iyileştirdiği biliniyor olmakla birlikte, kalsiyum metabolizması ve kemik sağlığı üzerindeki etkilerini gösteren kanıtlar da artıyor.

Prebiyotiklerin, hem hayvanların hem de insanların alt bağırsağındaki kalsiyum emilimini arttırdığı ve kemirgen modellerinde kemik mineral yoğunluğu ve kuvvetinin ölçümlerini geliştirdiği bildiriliyor. Büyüyen çocuklardan ve postmenopozal kadınlardan elde edilen veriler, prebiyotiklerin iskeletteki kemik döngüsünü ve mineral birikimini yararlı bir şekilde etkileyen hem kısa hem de uzun vadeli etkilere sahip olduğunu gösteriyor. Lifli diyetlerin, büyümekte olan çocuklarda mineral birikiminin en üst düzeye çıkarılması ve osteoporozun daha büyük bir risk olduğu sonraki yıllarda kemik kaybının önlenmesi için uygun ve etkili bir yöntem olabileceğini düşündürüyor.

D vitamininin önemi ve osteoporozdaki rolü:

Kemiklerimizin hem kalsiyuma, D vitaminine ve hem de bir çok elemente ihtiyacı vardır. Bu elementlerin bir denge halinde olması alınıp alınmamaları kadar önemlidir. D vitamini günümüzde kanserden immüniteye, osteoporozdan multibl skleroza, kardiyovasküler hastalıklara ve diyabete kadar tüm metabolik olaylarda rol alan ve önemi giderek anlaşılan bir vitamin. D vitamini kalsiyumun emilimini arttırır, kemiğin doğru biçimde yenilenmesini ve mineralleşmesini sağlar. Kas üzerinde uyarıcı etkiye sahip olduğu için düşme riskini azaltır. D vitamini eklenmeden alınan kalsiyum yumuşak doku ve damarda kalsiyum birikimlerine neden olabilir. Bu nedenle kalsiyum D vitaminiyle birlikte alınıyorsa yüksek doz kalsiyuma gerek olmaz. D vitamini kan düzeyinin 30 ng / dl üzerine çıkmasıyla  kanser, otoimmün hastalıklar,Tip 2 diyabet, Tip 1 diyabet kardiyovasküler hastalık, infeksiyon risklerinde azalma ve tüm hastalıklardan ölüm riskinde düşme bildirilmekte. Bir çalışmada postmenopozal kadınlarda d vitamini düzeylerinin 29-39 ng / dl üstüne çıkartılarak tüm kanserlerde yüzde 60 azalma gösterildiği bildirilmiş. 

Endokrin topluluğu kılavuzlarına göre kan düzeyleri 100 ng /dl ye kadar emniyetli kabul ediliyor. Toplum taramalarında %35-75 oranında d vitamini eksiği saptanmış. D vitamini emilimi kilo, ten rengi ve barsak sağlığı gibi faktörlerden etkilenebildiği için herkesin aynı günlük doz ile yeterli D vitamini seviyelerine ulaşamayabileceğini dikkate almak gerekiyor. Örneğin kilolu insanlar genellikle düşük D vitamini seviyeleri gösterirler. Yetersiz D vitamini düzeyleri kas güçsüzlüğü, fiziksel performansta azalmaya, düşme ve kırılmalarda artmaya yolaçabilir.

Eksiklik nedenleri:

Güneş kremi kullanımı, cilt pigmentasyonu fazlalığı ( koyu renk cilt ), yaşlanma nedenleriyle D vitamin sentezinde azalma, güneş ışığından yararlanmayı azaltacak kapalı yaşam biçimleri, çöliak hastalığı, mide kısaltma ameliyatları, barsak emiliminin azalması, obezite, D vitamini etkileyen ilaç kullanımı D vitamini düzeyini düşüren nedenler... Bu gibi durumlarda D vitamini ihtiyacı 2-3 kat artar. D vitaminin yeterli kullanımından 3 ay sonra D vitamini ve kalsiyum seviyesine bakılıp, yeterli yükselme görülmediyse emilimi engelleyen faktörler düşünülmelidir.

D Vitamini nasıl oluşur?:

D vitamini güneşten gelen ultraviyole ışıkları yoluyla derinin alt tabakasında oluşur. Besinler yoluyla alındığında ince barsağın üst bölümünden vücuda geçer. Safra üretimi emilime katkıda bulunur. Somon, ton balığı, sardalya balığı, yumurta, karaciğer ve tereyağından D vitamini almak mümkündür. Besinlerde D vitamini aktif olarak bulunmaz. Önce karaciğerde, sonra böbrekte aktif hale dönüştürülür. Günümüzde insanların ancak ortalama % 5 i gerektiği kadar güneşleniyor. İnsanlar güneş yanığı veya deri kanseri nedeniyle güneş koruyucu kullanıyorlar, çocuklar sokakta oynamıyorlar, erişkinler ise tüm günlerini kapalı mekanlarda geçiriyorlar.

Ülkemizde D vit sentezi: Nisan- kasım saat 11:00-15:00 aralığında en iyi oranda gerçekleşir. Güneşlendikten sonra hemen sabunlanmak D vitamini sentezini azaltır. D vitamininin yarı ömrü 3 ila 6 hafta olduğu için, insanlar yaz aylarında yeterli D vitamini alsalar bile, bu kış aylarında ve erken ilkbahar döneminde yeterli D vitamini seviyesini güvence altına almayacaktır. D vitamini ciltte üretimi yaşla birlikte azalır, yaşlılar, genç yetişkinlere kıyasla ciltlerinde D vitamini üretmek için 4 kat daha düşük bir kapasiteye sahiptir. Güneşin yükselme açısı (yani günün zamanı), bulut örtüsü, hava kirliliği ve yüzey yansıması, ciltte D vitamini üretimi üzerinde etkilidir. 800 IU vitamin D üretmek için gerekli güneş ışığına maruz kalma süresi cilt tipi ve mevsime göre farklılık gösterir. Gün ortası sırasında% 8'lik bir vücut yüzeyine maruz kalma (yüz ve eller) için, maruz kalma süresi yaz aylarında yaklaşık 30 dakika ila 1 saat arasında ve kış aylarında yaklaşık 20 saate kadar değişir. 

Kalsiyum / D vitamini dengesi:

Düşük kalsiyum alımı D vitamini eksikliğinin sonuçlarını kötüleştirir. Kalsiyum ve D vitamini arasında bir etkileşim vardır. Yetersiz D vitamini düzeyleri kemik yıkımını ve kemiklerden kana kalsiyum geçişini arttırır. D vitamininin yüksek dozları da kalsiyum düzeyini üç kat arttırabilir. Dolayısıyla besinlerle kalsiyum alabilen ve yüksek d vitamini düzeylerine sahip bir insanın, takviye olarak kalsiyum almını 500-700 mg ile sınırlaması önerilmektedir.

Osteoporozda diğer mikrobesinler ve K2 vitamini:

Osteoporoz tedavisinde kalsiyum, D vitamini ve magnezyum dışında stronsiyum, K2 vitamini ve dokosaheksaenoik asit (DHA) de önerilmektedir. K2 vitamini esas olarak bakteriler tarafından sentezlenir. Kandamarlarına ve kemiklere gider. Kalsiyum alımında özellikle damar duvarında çökelmeyi önler. Rolü, kemiklerimiz ve dişlerimiz gibi vücudumuzdaki uygun bölgelere kalsiyumun taşınmasına yardımcı olmaktır.

Egzersizin önemi: 

Fiziksel aktivite ile kemik ve kas sağlığı arasında sıkı bir ilişki vardır. Kemiğin yeniden şekillenmesinde etkili mekanik faktörler kas kontraksiyonu ve yer çekimidir. Postmenapozal kadınlarda erken dönemde dirençli egzersizler östrojen eksikliğine bağlı omurgada oluşacak kemik kaybında koruyucu etkiye sahiptir. Düzenli egzersiz yapan kişilerde osteoporoz daha az oranda görülmektedir Dirence karşı yapılan egzersizler kemik yapımını uyarmak ve kas gücü açısından önemlidir. Uzun süreli yatak istirahatlerinde ilk üç ayda bile kemiğin % 30 unda kayıp gözlenmektedir. Yine astronotlar yerçekimi etkisinden uzakta oldukları için osteoporoz riski altındadırlar. Egzersiz biçimi olarak hızlı hareketler (zıplamak), yavaş hareketlerden (yürümek gibi ) daha uyarıcıdır. öte yandan ağırlıkla ya da dirence karşı çalışmak, yüzmek ve bisiklete binmeye göre kemik yoğunluğunu daha fazla arttırır.. 

Fiziksel aktivite osteoporozun’un hem önlenmesinde, hem de tedavisinde önerilen bir yöntemdir. Egzersizde amaç, sadece kemik yapımını uyarmak değil, aynı zamanda kas gücünü ve dengeyi geliştiren, duyu algısını güçlendiren egzersizlerle düşmelerin önlenmesi  olmalıdır. Bir çok çalışmada, yoga ve tai chi osteoporotik hastalarda klasik fizik egzersize alternatif olarak önerilmiş ve etkili olduğu bulunmuştur.  

Sonuç olarak, osteoporozdan korunmak için gerekenler;

• Barsak sağlığını korumak

• Paketli gıdalardan uzak durmak, beslenmede renkli sebzeleri, sağlıklı yağları bulundurmak

• Tuz alımını arttırmamak

• Biyoeşdeğer hormon tedavisiyle kemikleri korumak

• Doku asidozundan kaçınmak için alkali beslenmeye dikkat etmek

• Mikrobesin alımlarına ve aralarındaki dengeye özen göstermek

• Egzersiz yapmak