ÖZOFAGUS (YEMEK BORUSU) KANSERLERİ

Özofagus kanserleri dünya genelinde tüm kanserler arasında 6. sırada yer almaktadır ve sıklığı 6.4/100.000 olarak bildirilmektedir. Tüm kanserlerin %1.5-2’ sini, sindirim sistemi kanserlerinin ise %5-7’sini oluşturmaktadır. Görülme sıklığının coğrafi bölgelere göre değiştiği bilinmektedir. Avrupa ve Amerika’ya göre Asya kıtasında daha sıklıkla görülmektedir. Ülkemizde de özellikle doğu bölgelerinde fazla görülmektedir. Özofagus kanseri, 50-60 yaşlarında sıklık göstermekte, 30 yaşın altında seyrek (%0.2) görülmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla yaklaşık 3 kat daha fazla rastlanmaktadır. Özofagus kanseri, hastaların yarısında yemek borusunun orta bölümünde, üçte birinde atl bölümünde, geri kalanında ise üst bölümünde yerleşmektedir. Yerleşim yerine göre uygulanan tedavi yöntemleri de değişiklik göstermektedir.

NEDENLER VE RİSK FAKTÖRLERİ

Özofagus kanserlerinde risk faktörleri:

• Sigara, alkol kullanımı ve madde bağımlılıkları
• Beslenme ile ilgili faktörler
• Genetik ve çevresel faktörler
• Predispozan hastalıklar olarak sıralanabilir.

Sigara, alkol kullanımı ve madde bağımlılıkları

ABD ve Batı Avrupa’da özofagus kanserinin en önemli sebebi sigara ve alkol kullanımıdır. Özofagus kanserinin sık görüldüğü diğer bölgelerde beslenme ile ilgili faktörler sigara ve alkolden daha ön plandadır. Alkolun etkisi tek başına oldukça az olup, sigara ile birlikteliğinde özofagus kanseri riski doz ve süreye bağlı olarak çok yükselmektedir.

Beslenme ile ilgili faktörler

Beta karoten, A, B, C, E vitaminleri, folik asit, riboflavin, eser mineral ve metallerden magnezyum, çinko, selenyum, molibden’in antioksidan etkileri, hücre rejenerasyonu ve hücre bölünmesi üzerindeki etkileri bilinmektedir. Bu maddelerin yetersiz alımı özellikle buğday, mısır ve pirinçten zengin, taze meyve ve sebzeden fakir diyet sonucu önemli risk oluşturmaktadır. Sigara, alkol, taze sebze ve meyvenin yetersiz alımı, özofagus kanseri için risk oluşturan en önemli 3 etken olarak kabul edilmiştir. Bu 3 etken özofagus kanserli hastalarda %83 oranında saptanmıştır. A ve B vitaminleri özofagus mukozasında proliferasyonun kontrolünde rol oynarlar. Bunlardaki eksikliğin prekanseröz lezyonların gelişiminde etkisinin olabileceği düşünülmektedir.

Beslenme alışkanlıkları, özellikle de çok sıcak içeceklerin fazla miktarda ve sık alınması belirgin risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Özofagus epitelinin yüzeyinde sigara ve çevresel faktörlerle depolanan kimyasal karsinojen maddeler, sıcak içecek ve alkol gibi irritanlarla epitele penetre olmakta ve bazal tabakaya kadar ulaşabilmektedir.

Ülkemizde Doğu Anadolu’da sigara ile birlikte çok sıcak ve fazla miktarda çay içme alışkanlığının olması ve bu bölgeye iklim koşulları nedeniyle; taze sebze ve meyva transportundaki güçlükler özofagus kanserinin sık görülmesinin nedenleri olarak düşünülebilir.

Genetik ve çevresel faktörler

Özofagus kanseri gelişiminde, tümör önleyici bazı genlerin elimine olduğu veya silindiği düşünülür (p53, Rb, APC ve MCC gibi). Özofageal malignite gelişimi için bu genlerin her iki kopyasının da elimine edilmiş veya kaybolmuş olması gereklidir. Barret özofagusunda epitelyal displazi gösteren ve adenokanser gelişmiş her 8 olgudan 5’inde p53 mutasyonu saptanmıştır. Diğer 3 olguda saptanmamış olması mukozanın multiklonal yapılanmasına ve kanserin oluşumundaki diğer faktörlere bağlanmıştır.

Çevresel faktörlerden, özellikle sulardaki karsinojen bileşiklerin etkisi üzerinde durulmaktadır. Petrol bölgelerinde suyun petrol ile kontaminasyonu, insidansın yüksek olduğu bazı bölgelerde sudaki nitrojen bileşiklerinin, bazı bölgelerde ise riboflavin eksikliğinin gösterilmesi, bazı bölgelerde hayvanlarda özofagus kanseri saptanmış olması, çevresel faktörlerin etkisini desteklemektedir. Çevresel faktörler arasında asbest maruziyeti, radyasyon ve viral etkenler, yiyecek ve içeceklerin nitrozo bileşiklikleri karsinojenler, tohumlar ve mikrotoxinler kontaminasyonunun DNA’da spesifik mutasyona neden olabildikleri ve böylece etiyopatogenezde rol oynayabilecekleri öne sürülmektedir, buna bir örnekte sigara dumanındaki karsinojenlerin karakteristik gen mutasyon patternlerine yol açabileceği, bunların arasında p53 tümör supresör gen mutasyonlarının da bulunabileceğine dair ipuçları vardır.

Predispozan hastalıklar

Özofagus mukozasındaki bazı hastalıklarda kanser görülme sıklığı yükselmektedir, özellikle yüksek riskli bölgelerinde, toplumun %80’lere kadar varan büyük bir kısmında özofajit (yemek borusu iltihabı) saptanmıştır. Özofajit ısıya bağlı, mekanik, kimyasal ajanlar ile radyasyon veya gastroözofageal reflü sonucunda gelişebilmektedir. Genellikle hayatın erken dönemlerinden itibaren çevresel faktörlerin, diyetteki bazı faktörlerinde eksikliği eşliğinde, kronik mukozal inflamasyona neden olduğu düşünülmektedir. Ayrıca yiyeceklerin, çeşitli tohumlar ve silika ile kontaminasyonu sonucunda, mekanik irritasyon ile özofajite neden olabilecekleri ileri sürülmektedir. Bu olgular özofagus kanseri yönünden sıkı takip edilmeli, özofagus kanseri riskinin önlenmesi ve mevcut semptomların giderilmesi amacıyla zamanında tıbbi ve cerrahi tedaviye alınmalıdır.

Günümüzde, reflü hastalığına bağlı özofajitlerin yaklaşık %10’unda rastlanan ve Barret özofagusu denen durumda kanser gelişme riski normal populasyondan 60-100 kez fazladır. Bu hastaların takibi ve erken tanı malignitenin %100 oranında tedavisini sağlar. İyi bir endoskopik takip ile kanserli olguların yaklaşık %75’i evre 0, I veya IIA’da saptanabilir. Endoskopik takip ve bu evrelerin dışında saptanarak özofajektomi uygulanan olgularda 5 yıllık sağ kalım oranı %20’lerde iken endoskopik takip ile erken tanı alan olgularda bu oran %60’ın üzerine çıkmaktadır.

Akalazya da özofagus kanseri gelişimi için predispozan hastalıklardan birisi olarak kabul edilmektedir. Bu kişilerde normal populasyona göre 8-33 kat fazla kanser geliştiği bildirilmektedir. Disfaji, kilo kaybı ve göğüs ağrısı gibi akalazyaya bağlanabilecek semptomların başlamasından, kanser gelişimine kadar geçen süre ortalama; olarak 20 yıl olup, akalazyalı hastalarda kanser gelişme sıklığı yüzbinde 3-4’dür. Sekresyonların ve yiyeceklerin stazı ile retansiyon sonucunda, mukozada kronik inflamasyonun karsinoma zemin hazırladığı bildirilmektedir.

BELİRTİLER

• Yutma güçlüğü
• Kilo kaybı
• Göğüs bölgesinde yanma ve ağrı
• Kusma, gıdaların ağıza geri gelmesi
• Boyunda şişlik
• İştahsızlık
• Ses kısıklığı
• Kanama
• Öksürük ve boğulma hissi

TANI YÖNTEMLERİ

Özofagus kanseri şüphesi olan tüm hastalarda endoskopik inceleme en önemli tanı aracıdır. Özofagoskopinin önemi sadece teşhis konulmasında değil, tedavinin ne şekilde yapılacağının tespiti açısından da büyüktür.

TEDAVİ

Özofagus kanserlerinde tedavinin seçimi öncelikle tümörün evresi ve yeri olmak üzere; birçok faktöre bağlıdır. Sadece cerrahi tedavinin veya radyoterapinin yeterli olamayacağı bazı vakalarda kombine tedaviler düşünülebilir. İlerlemiş durumlarda cerrahi tedavi sadece hastanın beslenmesinin teminine yönelik olarak yapılabilir.

Tümörün yerleşim yeri de tedavinin seçiminde önemlidir. Genelde özofagusun 1/3 alt bölümündeki tümörler cerrahi olarak kolay tedavi edilirler. Üst bölümdeki tümörlerin ise cerrahi şansı daha azdır. Erken lezyonlar cerrahi için uygunken invazyon ve metastazlar cerrahi dışı yöntemlerin aranması gerektiren sebeplerdir. Lezyonun boyu, derinliği ve kitlenin total büyüklüğü tedavi seçimini yönlendirebilir çünkü 7-8 cm. den uzun tümörlerin komşu dokulara invaze olma ihtimali; fazladır. Diğer taraftan belirtilerin süresi de hastalığın evresi açısından önemlidir.