Paratiroid Adenomu ve Cerrahisi

Paratiroid bezleri boyunda, tiroid bezine yakın komşulukta yerleşmiş, paratiroid hormonu denilen bir hormon salgılayan bezlerdir. Büyüklükleri 3-4 mm olan, genellikle 4 paratiroid bezi vardır. Paratiroid bezleri; barsak, kemik ve böbrek üzerinde etki yaparak vücutta kalsiyum metabolizmasını yönetir. Boyunda; tiroid bezinin arkasında, tiroid bezinin kabaca sağ ve sol, alt ve üst komşuluklarında ve tiroide giren atar damarlar ve Nervus Laringeus Rekürrens ( ses siniri ) denilen ve nefes almayı ve ses çıkartmayı sağlayan sinirlere yakın komşuluktadırlar.

Paratiroid adenomu; bezlerden genellikle birinin ve nadir durumlarda birden fazla bezin büyüyerek fazla çalışmasıdır. Yaklaşık %85 ve daha fazla olguda tek bezde hastalık varken, %15 olguda da birden çok bezde ( genellikle iki bezde ) adenom ya da dört bezde birden büyüme bulunabilir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sık görülür.

Paratiroid bezi fazla çalışıp da fazlaca paratiroid hormonu salgılanınca kemikten kalsiyum çözülmesi artar ve kanda kalsiyum seviyesi yükselir. Kemik erimesi ( osteoporoz ), kemik ağrıları, basit sebeplerle kemik kırıkları, böbrek taşı, mide ve 12 parmak bağırsağında ülser ve gastrit, pankreas bezinde iltihaplanma, kabızlık ve bulantı, kas güçsüzlüğü, hipertansiyon, nabız sayısında azalma, erken yorulma, halsizlik, yoğunlaşma güçlüğü, hafıza bozuklukları ve psikiyatrik bozukluklar (depresyon, duygu durum bozuklukları gibi) gelişir.

Kan kalsiyumu en az iki kez yüksek çıkınca hiperkalsemi tanısı konulur. Kan kalsiyumu normal değeri laboratuvardan laboratuvar değişmekle birlikte genellikle 8.5-10.5 mg/dl arasındadır. Yaşlılarda ve ek hastalıkları olanlarda albümin değeri ile birlikte hesaplanan düzeltilmiş kalsiyum düzeyi hesaplanmalıdır. Serum kalsiyum ve parathormon düzeyi yüksek, serum fosfat düzeyi azalmışsa primer hiperparatiroidi tanısı konulur. Ayırıcı tanıda; ailesel benign hiperkalsemi ( AHH ) hastalığının, lityuma bağlı hiperkalseminin, D vitamini eksikliğinin vd. olup olmadığına bakılmalıdır.

Görüntüleme yöntemleri eğer hasta ameliyat edilecekse gerekir. Genellikle paratiroid bezi adenomları, ultrasonografi ile teşhis edilir. %75-80 hastada ultrasonla tanı konulması mümkündür.

Her olguda şart olmamakla birlikte büyümüş olan paratiroid bezinin yerini belirlemek için Paratiroid Sintigrafisi yapılabilir. Paratiroid adenomlarını tanımadaki duyarlılığı çok değişken olmakla birlikte, genellikle %60-90 arasındadır. Yukarıdaki iki yöntemle de adenom görülemeyen olgularda Bilgisayarlı tomografi (BT) ya da boyun Manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapılabilir.

Otoriteler, Paratiroidektomi ameliyatının tam tedavi edici tek yöntem olduğunu ve bunun güvenli ve maliyet etkin olduğunu bildirmişlerdir. Hiç semptomu olmayan kan kalsiyumu yüksek (hiperkalsemi) olan bir hastada yukarıda sayılan tüm vücutta görülen kemik erimesi, böbrek taşları ve gibi komplikasyonların 10 yıl içinde görülme oranı %20-63 arasındadır. Cerrahi tedavi bunların oluşmasını engeller. Asemptomatik hastalarda ameliyata karar verirken, cerrahi tedavide öncelikle aranması gereken özellikler; 1. 50 yaşından genç hastalar, 2. Uzun dönem doktor kontrolüne gelemeyecek hastalar, 3. Serum kalsiyumu normalden 1 mg/dl'den fazla yüksek olanlar, 4. İdrarda kalsiyum değerleri 24 saatte 400'dan fazla olanlar, 5. Böbrek fonksiyonlarında en az %30 azalma bulunanlar, 6. Primer hiperparatiroidi komplikasyonları oluşanlarda (böbrek taşları, kemik erimesi ve ciddi psikonörolojik bozukluk gibi) yukarıda belirtildiği gibi cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Deneyimli ellerde yapıldığında, bu ameliyatlarda tedavi oranı % 95 ve üzerindedir. Cerrahi tedavinin komplikasyonları; rekürren sinir yaralanması (ses kalınlaşması, nefes almada güçlük), sebat eden ya da tekrarlayan hiperparatiroidi, kalıcı hipoparatiroidi (paratiroid bezlerin az çalışması) ve kanamadır. Ancak bunlar düşük oranda görülür. Paratiroid bezlerinin ameliyat sırasında bulunması hem renkleri, hem de boyutları ve özellikle de damar ve sinirlere yakınlıkları nedeniyle zor olduğundan, en ufak bir kanamada ameliyat sahasının değerlendirilmesi zorlaşır, bu bezleri bulmak bazen imkansız hale gelebilir, ya da paratiroid bezler aranırken damar ve sinir gibi istenmeyen yaralanmalar olabilir. Bu nedenle deneyimli ellerde gerçekleştirilmelidir.

Açık paratiroidektomi (geleneksel): Paratiroid bezlerinden birinin ya da bir kaçının boyundan yapılan bir kesiyle çıkartılmasıdır. Adenomlar çoğunlukla bir bezde olmakla birlikte, bazı hastalarda %5-10 oranında çift adenom denilen birden fazla bezde adenom görülebilir. Bu durumlarda birden fazla bezin çıkartılması gerekir. Tüm bezlerin çıkartılması altta yatan kronik böbrek yetmezliği gibi durumlar haricinde gerekli değildir. Yapılan ameliyat tiroid ameliyatına benzer, boyunda tiroid bezinin her iki yanı da kontrol edilir, tüm bezler bulunur, değerlendirilir ve hastalıklı olan bez ya da bezler çıkartılır. Minimal-invaziv paratiroidektomi ( MİP ): Boyunda ultrasonografiyle ya da sintigrafi ile belirlenen yerleşimdeki hastalıklı paratiroid bezinin hemen üzerinden 1.5-2 cm. lik bir kesi yapılır. Kesi küçük olduğundan diğer paratiroid bezler bu ameliyatta genellikle incelenmez. Her iki biçimde de “frozen inceleme” denilen; ameliyat sırasında patolojik inceleme yapılmalıdır. Ameliyat sırasında hızlı patolojik inceleme yapılarak çıkan dokunun paratiroid dokusu olup olmadığının anlaşılması gereksiz vakit kaybını önler.

Sebat eden ya da tekrarlayan hiperparatiroidi: Parathormonun ameliyat sonrasında ilk 6 ay içinde yüksek bulunmasına sebat eden hiperparatiroidi denilir. Ameliyat öncesi değerlendirme eksik olabilir, ya da ameliyatta yeterli doku çıkartılmamış olabilir. Ameliyattan 6 aydan sonra hiperparatiroidinin tekrarlaması ise tekrarlayan hiperparatiroidi olarak adlandırılır. Tüm dünyada, yayınlar incelendiğinde, yaklaşık % 3-4 hastada hiperparatiroidinin ameliyattan sonra da devam ettiği görülür. Sebat eden ya da tekrarlayan paratiroid adenomlarında paratiroid dokusunun fötal hayatta (anne karnında) gelişimi düşünülerek göğüs boşluğu içine kadar değişik yerleşimleri olduğu akılda tutularak ona göre incelemeler yapmak uygun olur. Bunların çok çok ender görülmesi nedeniyle ilk tetkiklerde ya da ameliyatta göğüs boşluğunu araştırmak gerekli değildir. İkinci ameliyatta boyun dışında göğüs boşluğunu da araştırmak uygun olur.