Poli Kistik Over Sendrumu (PCOS)

1-PCOS ve YUMURTLAMA TEMBELLİĞİ-KISIRLIK TEDAVİSİ

2-PCOS ve KILLANMA (HİPERANDROJENİZM) NEDENLERİ ve TEDAVİSİ

Çok sık karşılaştığımız ve kısırlık sorununun dışında kadın hayatının her döneminde takip edilmesi gereken, rahatsızlıklar doğuran, PCOS (POLİ KİSTİK OVER SENDROMU) dan bahsetmek istiyorum. İnfertil çiftlerde % 20 ila % 25 oranında görülmekle beraber; kısırlığın yanı sıra adet düzensizliği, androjenik tüylenmede artış (yüz, çene, göğüs ve karında aşırı kıllanma) saç dökülmesi, akne ile çocuk isteği olmayan bayanların bu şikâyetlerle çok sıklıkla jinekologlara başvurdukları bir rahatsızlıktır. İşin bir diğer yanı da; PCOS (poli kistik over sendrumulu) hastaların ileriki yıllarda, tip 2 diabet, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları, endometrim ve meme kanseri olma risklerinin artmasıdır. Bu nedenle PCOS önemli bir genel sağlık sorunudur.

PCOS NEDİR?

Follıkul büyüme esnasında, ortamdaki artmış androjenizme bağlı follıkul gelişiminin durması ve atrezi (gerileme ve yok oluş) olması ve KRONİK ANOVULASYON (süreğen bir şekilde yumurtlamanın olmayışı) ve buna bağlı yumurtalıklarda 5- 12 mm çaplı inci kolyesi (tesbih dizisi) gibi dizilmiş onlarca kistçiklerle giden bir rahatsızlıktır. Yumurtlamanın olamayışına bağlı adet gecikmeleri vardır. Yumurtalıklarda teka hücrelerinin aktif olmasına bağlı androjen fazlalığı yumurtlamayı engellediği gibi hirsutizme (aşırı tüylenme) yol açar. Pcos’un nedeni, esasen bu bayanların çoğunda, 13-14 yaş dönemlerinde pubertal adrenaj denilen, hızlı büyüme döneminde, azalmış insülin hassasiyetinin, ileri yaşlarda da devam etmesidir. İnsulin rezistansına bağlı, hiper insulizim, hiper androjenizme yol açmaktadır. Bu bayanların, ileriki yaş dönümlerinde, metabolik hastalık veya sendrom x denilen rahatsızlıklar sık görülür. İnsülin rezistansına bağlı artmış hiper insulinemi SHBG’leri azaltır. Dolaşımdaki testosteron iki kat artar. IGF-1 artar bu da teka hücrelerindeki androjenlerin yapımını artırır.

PCOS TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR?

PCOS de insülin rezistansı olduğu için; özellikle obes hastalarda metformin gibi, insülin hassaslaştırıcı ilaçlar tedavide yararlı olmaktadır. Çocuk isteği olmayan kadınlarda; aşırı kıllanmayı önlemek için; anti androjenik etkili doğum kontrol hapları verilebilir. Bunların içindeki progesteron sürekli salınan LH’ı düşürerek androjen üretimini azaltır. Ayrıca SHBG lerin sentezini artırarak testosteronun serbest dolaşımındaki miktarını azaltır.

PCOS (poli kistik over sendrumu) WHO Grup 2 yumurtlama bozukluğu olan bir hastalıktır. Çocuk isteği olan hastalara uygulanacak ilk seçenek, klomifen sitrat denilen, yapısal olarak, östrojene benzerliği olan bir ilaçtır. Hipofizde FSH’ı uyararak yumurtlamayı sağlayabilir. 6 Aydan fazla kullanmamak gerekir. Cevap alınamazsa, FSH gibi ilaçları, dışarıdan uzman doktor kontrolünde kullanmak gerekir. Vücut kitle endeksi 30’dan fazla olan hastalarda, % 5’ lik bir kilo kaybı bile yumurtlamayı geri getirebilir.

POLİ KİSTİK OVER (PCO) NEDİR?

Tesadüfen, ultrasonla bakılan kontrollerde; yumurtalıklarda tesbih dizisi veya inci kolyesi gibi çapları 10-12mm çivarında olan kistcikleri olan ancak; adet geçikmeleri ve yumurtlama tembelliği ve aynı zamanda erkeksi tüylenmesi (hiper andronejenizm) yani yüz, çene, bıyık, göğüs ucu ve karında tüylenmesi olmayan rahatsızlığa Poli Kistik Over ismi verilir. Tüylenme ve yumurtlama tembelliği yoksa tedavi gerektirmez. Sadece; kistlerin büyüyüp büyümediğini anlamak için, yıllık kontroller gerekir. Şayet erkeksi tüylenme (yüz, çene, bıyık, göğüs ucu, karın bölgesi) ve yumurtlama tembelliği olup da çocuk isteği olanlara (ki o zaman tanı; PCO değil PCOS ismini alır) bir üst paragrafta anlatılan tedavi gerekir.

2-PCOS ve KILLANMA (HİPERANDROJENİZM) NEDENLERİ ve TEDAVİSİ

KILLANMA (Hirsutizm) NEDİR?

Androjen hormon fazlalığına bağlı, yüzde, karında ve göğüste ince renksiz tüylerin (vellus tipi tüylerin) daha kalın ve uzun (terminal kılı) hale gelmesiyle oluşan hastalığa kıllanma (hirsutizm) denir.
Kıllanma, bir kıl hastalığı değildir. Vucütta artmış olan androjen hormonlarının ciltte, 5-Alfa redüktas enzim aktivitesinin artması ile testosteron hormonunun daha aktif hali olan Di-hidro testosterona dönüşmesi sonucu kıllanmada, yağ bezlerinde ve aknelerde (sivilcelerde) artış olur.

Kıl gelişimi nasıldır?

Kıl, devamlı gelişim göstermez. Aktif ve inaktif dönemleri vardır.

1-Anagen Fazı: büyüme dönemi
2-Katagen Fazı: gerileme fazı
3-Telogen Fazı: istirahat dönemi

Kadında aşırı testosteron aktivitesi kıl gelişiminde anagen fazını (büyüme fazını) hızlandırır. Kız çocuğunda ergenlik çağındaki (13-14 yaşları) vellus tipi ince ve renksiz tüylerin, testosteron ve onun ciltteki aktif şekli olan DHT’nin (di-hidro testosteron) etkisi ile kalın (terminal) kıllara dönüşümü sonucu kıllanma (hirsutizm) olur.

KILLANMANIN ve ANDROJEN HORMONLARININ ARTIŞININ NEDENLERİ

1-Kadınlarda kıllanmayı oluşturan nedenlerin %95’i androjen artışıdır. Bunun esas nedeni yumurtlama tembelliğine bağlı yumurtalık teka hücrelerinde androstendion denen hormonların üretiminin artışına bağlıdır.

2-Androstendion hormonu daha sonra testosteron hormonuna döner. Kadınlarda normolde testosteronun %25’ini overler üretirken, yumurtlama tembelliğine bağlı androstendion artışı olunca testosteronda 2 kat artmış olur.

3-Testosteron hormonu da ciltte daha aktif olan ve kıllanma, sivilce ve yağlanmayı artıran DHT (di hidro testosteron) hormonuna döner.

Kandaki testosteron ne kadardır?

Testosteronun %80’i SHBG’e (seks hormon bağlayan globülin), %19’u albuminlere bağlıdır. %1’i ise serbest dolaşımda aktif olarak bulunur. Kıllanması olan kadınlarda serbest testosteron miktarı %1’den %2’ye çıkar. Bunun için; kıllanma araştırmalarında hem total hem de serbest testosteron hormon seviyelerine bakılması gerekir. Kıllanmayı yapan serbest testosteron miktarıdır.

Kadında kıllanma yapan hastalıklar nelerdir?

1-Poli Kistik Over Sendurumu (PCOS): Kadındaki kıllanmaların %95’i bu hastalık nedeniyle oluşur. Yumurtlamanın olmayışına bağlı androjen artışının getirdiği kıllanmanın nedeni yukarıdaki paragraflarda anlatıldı.

2-Hiperinsülinnemi: İnsülin rezistansı nedir?, hiper insülinemi niçin olur?, verilen bir insüline karşı glukoz cevabının azalması insülin rezistansı olarak adlandırılır. Yani glukoz, insülin etkisi ile, hücre içine girmesi gerekirken, girmez ve kanda glukoz artar.

İnsülin Rezistansı=Sendurum X = Metabolik Sendurum Nedir?

a) Trigliseridler 150mg/dl’nin üzerinde olması
b) HDL Kolesterolün 50 mg/dl’nin altında olması
c) Kadında bel çevresinin 85cm’nin üzerinde olması
d) AKŞ (açlık kan şekeri) 110 mg/dl ve üzerinde olması
e) Tansiyonun 130/80’nin üzerinde olması

Bu tip kadınlarda da aşırı kıllanma olur.

Kanda insülinin artışı nasıl kıllanma yapar?

İnsülin, IGF-1 aktivitesini artırır ve yumurtalıklardaki teka hücrelerinde andrsotendion hormon yapımını artırır. Androstendion daha sonra testosterona bu hormonda daha sonra DHT hormona dönüşerek kıllanmayı artırır. İnsülin artışının, kıllanma artışına yol açan 2nci neden ise insülin karaciğerde SHBG (seks hormon bağlayan globilin) yapımını azaltır. Böylece testosteron bağlanması azalacağı için serbest testosteron miktarı artmış olur.

KILLANMAYA PCOS DIŞINDA BAŞKA HANGİ HASTALIKLAR NEDEN OLUR?

Not: kıllanmanın %95 nedeni Poli kistik over sendurumu gibi yumurtalıklardaki androjen yapımının artmasından kaynaklanır. Aşağıda anlatılacak hastalıklar, kadında kıllanmanın sadece %1 ila 5’ini oluşturan nadir hastalıklardır. Bu hastalıklar şunlardır;

1-Böbrek üstü bezindeki (adrenal gland) aktivite artışı buna en iyi örnek cushing sendurumu’dur.

2-Tümörler: overlerde veya böbrek üstü bezinde androjen salgılayan tümörlrr oldukca nadirdir.

3-Enzim eksiklikleri 21 Hidroksilaz ve 11 Beta hidroksiloz enzim defekleri.

4-Gebelik: gebelikte hormonların artışına bağlı olarak kıllanma artabilir.

4-Menapoz: Menopozda inaktif östrojen olan E1’in ciltte testosterona dönüşmesi sonucu oluşur.

KILLANMADA İSTENECEK LABORATUVAR TESTLERİ NELERDİR?

1- Testosteron (hem total hem serbest)
2- 17-OH progesteron
3- DHEAS
4- Prolaktin
5- Troid testleri (saç dökülmesi varsa)
6- Hiperinsülinemi düşünülüyorsa (hasta obezse) insülin tetikleri ve 2 saatlik 75 gramlık glukoz yükleme testi
7- Ultrasonografi
8- Tümör düşünüyorsa; daha ileri tetkikler

KILLANMANIN TEDAVİSİ NASILDIR?

Burada bahsedilecek olan tedavi kıllanmanın %95 nedenini oluşturan over (yumurtalık) kaynaklı kıllanmanın tedavisidir.

1-Doğum kontrol hapları (oral kontro septifler) : kıllanma tedavisinde şu şekilde etkileri vardır.

a) Artmış olan LH’yı düşürürler.
b) SHBG (seks hormon bağlayan globinlerin) yapımını artırırlar. Böylece dolaşımdaki serbest testosteron azalmış olur.
c) Ciltte; 5 alfa redüktaz enzim aktivitesini azaltarak daha aktif testosteron olan DHT’nin yapımını azaltır.

2-Spironolakton: Androjenlerin antogonisidir. P450C üzerinden androjen üretimini azaltır. Aynı tamanda diüretiktir, idrar akışını hızlandırır.5 alfa redüktaz aktivitesini azaltır.

3-Ciproteron Asetat : İçindeki progesteron LH’yı baskılar. Aynı zamanda androjen reseptörlerine bağlanarak androjen aktivitesini azaltır.

4-Metformin (insülin hassaslaştırıcılar) : Hiperinsülinemi-obezite-sendurum x bulguları varsa tedaviye bu ilaçlarda eklenir.

5-Dexametazon: kıllanma böbrek üstü bezi (adrenal gland) kaynaklı ise ve DHES kanda yüksekse bu ilaçlar tedavi için kullanılır.

6-Finaserid: 5 alfa redüktas enzim aktivitesi azaltarak ciltteki yağlanma ve kıllanmayı azaltır.

7-Tümöral bir nedene bağlı kıllanma varsa bununla ilgili özel tedaviler yapılır.