Prostat Kanseri ve Sistemik Radyonüklid Tedavi (Atom Tedavisi)

Prostat kanseri, ülkemizde erkeklerde 2. en sık, bazı ülkelerde ise en sık görülen kanserdir. Prostat kanserini teşhis etme ve evrelemenin yanı sıra tekrarlayan hastalık açısından takipte görüntüleme yöntemleri büyük önem taşımaktadır. Tanı sonrası yapılan tetkikler sonrasında tedavi seçenekleri belirlenir. Cerrahi, radyoterapi, hormon bazlı tedaviler ve hastalığın ileri evrelerinde kemoterapi, immünoterapi uygulanan tedavi yöntemleridir. Radyonüklid tedaviler ise hormon bazlı tedavilere direnç gelişen; lenf nodu ya da kemik, akciğer gibi uzak organlara yayılım oluşturmuş metastatik prostat kanserli hastalarda kullanılmaktadır.

Sistemik radyonüklid tedavi (atom tedavisi olarak bilinir), hedefe yönelik (moleküler = akıllı) bir tür radyasyon tedavisidir. Bilinen radyoterapinin aksine hastaya dış radyasyon kaynağından (eksternal) belirli bir alana uygulanan ışınlama yerine, damar ya da ağız yolu ile verilen radyoaktif maddelerin vücut içinde (internal) tüm tümör odaklarına dağılması ve tümünün eş zamanlı hedefe yönelik radyasayon tedavisi olarak ifade edilebilir. Kanser hücrelerini hedef alan radyoaktif ilaç, hedeflenen tümör odaklarını bulur ve eş zamanlı tümünün radyasyon ile tedavisi gerçekleşir. Kullanılan radyoaktif maddenin yarı ömrü ile ilişkili olarak günler ve haftalarca bu radyasyon tedavisi hastanın kendi vücudu içinde gerçekleşir. Hedefe yönelik bu tedavilerde hedef dışında kalan doku ve organlarda radyasyonun zararlı etkileri sınırlıdır. Tümörün belli molekülleri hedef seçilerek gerçekleştiğinden hedefe yönelik, bireyselleştrilmiş radyasyon tedavisi olarak tanımlanabilir. Her kanser türünde normal dokulara zarar vermeyip tümör hücrelerinde öldürücü etki oluşturabilecek moleküler radyonüklid tedavi seçeneği bulunmamaktadır. Kanser dokusunda yoğun şekilde bulunan, normal hücrelerde olmayan ya da çok az bulunan hedef ve bu hedefe ulaşabilecek radyoaktif madde ile birleşebilme özelliğinde molekül söz konusu ise bu tedavi mümkündür.

Kan dolaşımındaki erkek cinsiyet hormonları (androjenler) prostat kanserinin büyümesi, hücre çoğalma ve yayılması üzerine etki edebilir. Bu nedenle prostat kanseri tedavisinde androjen düzeyini azaltmaya yönelik tedaviler yaygın olarak kullanılmaktadır. Androjen baskılayıcı tedavilere karşın ilerlemeye devam eden prostat kanseri, ‘kastrasyona dirençli prostat kanseri’ olarak ifade edilir ve sıklıkla hastalığın kemiğe yayılması söz konusudur. Hastalığın kontrolü ve oluşabilecek ağrı yakınmasının hafifletilmesi için kemoterapi, immünoterapi, radyoterapi, 2. kuşak hormon bazlı tedavilerin başlanması gerekmektedir. Bu dönemde, hormon dirençli metastatik prostat kanseri olarak ifade edilebilecek hastalık aşamasında radyonüklid tedaviler de seçenekler arasında yerini almıştır.

METASTATİK KASTRASYON DİRENÇLİ PROSTAT KANSERİNDE

SİSTEMİK RADYONÜKLİD TEDAVİLER

1. KEMİK HEDEFLİ RADYONÜKLİD TEDAVİ: 

Kemik metastazı içinde ve çevresinde oluşan yeni kemik dokusunu hedeflerler. Kemik dışındaki organ ya da dokulara yayılım yok ise aşağıdaki moleküler radyonüklid tedaviler ağrıyı gidermek ve kemiğe yayılmış kastrasyona dirençli prostat kanserini tedavi etmek için kullanılmaktadır:

• Lutesyum-177 EDTMP

• Radyum-223 diklorür

• Stronsiyum-89 klorür

• Samaryum-153 

• Diğerleri…

Kemik hedefli radyonüklid tedavi damar yolu ile uygulanır ve belirli periyodlarla tekrar edilebilir.  

2. PROSTATA ÖZGÜ MEMBRAN ANTİJENİ (PSMA) HEDEFLİ RADYONÜKLİLD TEDAVİLER

Prostata özgü membran antijeni proteini (PSMA), prostat kanseri için bir biyobelirteçtir. Hastalığın birçok türünde kanser hücrelerinde normal prostat dokusundan çok daha yüksek düzeylerde bulunur. Prostat dışı doku ve organlardaki düzeyi ise sınırlıdır. Prostat kanser hücrelerindeki bu benzersiz özellik nedeniyle PSMA radyonüklid tedavi ve görüntülemede ideal bir hedef moleküldür. Radyoaktif madde ile işaretlenmiş PSMA; prostat bezinde bulunan tümör yanı sıra lenf bezleri, kemikler, akciğer, karaciğer ve diğer uzak yayılım odaklarının tümünün görüntülenmesi ya da tedavisine imkân tanır. PSMA, pozitron yayan Galyum-68 ya da Flor-18 gibi radyonüklidler ile işaretlendiğinde Pozitron Emisyon Tomografisi tarayıcıları ile prostat kanserine ait tümöral dokular yüksek duyarlılık ve özgüllükte görüntülenebilmekte; beta ışını yayan Lutesyum-177 ya da alfa partikülü yayan Aktinyum-225 ile işaretlendiğinde terapötik radyasyon etkisi ile tüm tümöral dokuların özgül ve hedefe yönelik tedavisi yapılabilmektedir. Tedavi ve görüntüleme için ortak hedef olan moleküllere ‘teranostik’ adı verilmektedir. Teranostik tıp dünyasında yeni gelişmekte olan bir alandır. Tümöre özgül bir ilaç ile görüntüleme yaparak tümör ve metastazlarının saptanması, ilacın nereye ne düzeyde ulaşacağı ve hastalıklı dokuyu etkileme gücü önceden bilinen yine özgül bir ilaç ile tedavi edilebildiği bir yaklaşımdır.  

Birçok tıbbi işlem ve ilacın olduğu gibi radyonüklid tedavilerin de bazı yan etkileri bulunmaktadır. Tedaviye uygunluk kararı kan testleri dışında PSMA hedefli PET-BT ile verilir.  

Çoğu prostat kanseri türünde, tedavi için gereken seviyelerde yüksek PSMA düzeyi mevcuttur. Lu-177 PSMA tedavisi öncesinde yapılan Ga-68 PSMA PET/BT ile tümör ve metastazlarının istenen düzeyde PSMA reseptörü taşıyıp taşımadığı belirlenir. Lu-177, tedavi edici etkisi olan beta ışını yayan radyoaktif bir elementtir. Lu-177 PSMA damar yoluyla verildiğinde PSMA reseptörünün yüksek düzeyde bulunduğu tümör odaklarına ulaşır. Tümör hücresine bu şekilde PSMA aracılığı ile bağlanmış olan Lutesyum-177 radyasyon etkisi ile kanser hücrelerini yok eder. PSMA kanser hücrelerinde normal dokulardan en az 1000 kat kadar yüksek olduğundan vücudun diğer alanları çok daha az radyasyona maruz kalır. 

Lutesyum-177 PSMA, damar yolundan yaklaşık yarım saat süre içinde infüzyon yolu ile uygulanmaktadır. Merkezlere göre değişmekle birlikte özel izolasyon odasında 1 gece yatmayı gerektirebilir. Tedaviden sonraki ilk 12 saatte büyük miktarda radyoaktivite idrar yoluyla atılır, tümör odaklarına tutulan kısım ise terapötik etkinliğini başlatmış olur. Tedavi 6 – 8 hafta aralıklar ile 2-6 kür uygulanır.

Olası yan etkiler; bulantı, ağız kuruluğu, yorgunluk, halsizlik, iştah azalması, böbrek fonksiyonlarında azalma ve özellikle kemik lezyonları yaygın olan hastalarda kemik iliğinin baskılanması sonucu kan hücresi üretiminde geçici azalmadır. Uygun hasta seçimi ve uygun tedavi dozu planlaması yan etki gelişmesi açısından çok önemlidir.  

Aktinyum-225 PSMA Tedavisi; etki mekanizması açısından Lutesyum-177 PSMA tedavisi ile aynıdır. PSMA hedefli olan bu tedavide farklı olarak alfa ışını yayan Aktinyum-225 kullanılmaktadır. Kısa menzilli ancak yüksek enerji seviyesinde olan alfa ışınları tutuldukları bölgede çok yüksek terapötik etki ile tümör hücrelerinde çift zincir DNA kırıkları oluşturarak hücre ölümüne sebep olurken yakın komşuluklarında olan sağlam dokulara zarar vermezler.