Rektosel nedir?

 
Rektosel, rektum adı verilen kalın bağırsağın son bölümünün vajina (hazne) içine fıtıklaşmasıdır. Rektum duvarı incelebilir ve vajina tarafına doğru fıtıklaşabilir ve dışkılama sırasında aşağıya doğru sarkabilir. Rektosel, sıklıkla kadınlarda görülmekle birlikte, ender olarak erkeklerde de olabilir.

Sistosel nedir?
Sistosel, mesanenin (idrar torbası) vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır. Bazı vakalarda rektosel ile sistosel birlikte olabilir. Sistosel varlığında, idrar kaçırma sorunu olabilir.

Enterosel nedir?
Enterosel, ince bağırsakların vajina içine fıtıklaşmasına verilen addır. Fazla sayıda doğum yapan kadınlarda % 20-40 oranında rastlanır.

Rektosel neden olur?
Rektosel olgularının çoğu rektum’un ön duvarı ile vajina'nın arka duvarı arasında ve rektovajinal duvar (septum) adı verilen alanda yer alır. Rektosel varlığında ''rektovajinal septum'' adlı bu duvarda sıklıkla doğuştan veya doğumlar sonrasında gelişen bir zayıflama vardır. Doğum sırasında yaralanma, doğumda forseps kullanımı, perine yırtıkları veya doğumda çocuğun başının çıkabilmesi için kesi (epizyotomi) yapılması sonrasında rektosel oluşabilir. Kabızlık, aşırı ıkınma ve rahimin alınması ameliyatı (histerektomi) rektosel'e yol açabilir.

Rektosel belirtileri nelerdir?

Vajina'ya ait (hazne) belirtiler

•    Vajina'da dolgunluk hissi
•    Cinsel temas sırasında şiddetli ağrı
•    Bel ağrısı
•    Vajinal kanama

Makat bölgesine ait belirtiler

•    Dışkılama güçlüğü % 75-100
•    Aşırı ıkınma
•    Makat Ağrısı: % 10-70
•    Makattan aşağıya bir kitlenin düşmesi hissi
•    Makattan kanama% 20-60
•    Vajinadan parmakla ittirme yolu ile dışkılama yapılması: % 20-75
•    Leğen kemiği içinde baskı hissi ve huzursuzluk
•    Gaz ve dışkı kaçırma % 10-30

 

Rektosel tanısı nasıl konulur?

Muayene: Rektosel tanısı, rektum ve vajina'nın muayene edilmesi sonrasında konulur ve ona rağmen büyüklüğü yada önemi yeterince anlaşılamayabilir. Parmakla vajina'dan yapılan muayenede enterosel kolaylıkla hissedilebilir. Aynı şekilde makat muayenesi ile kolaylıkla rektovajinal duvardaki zayıflık anlaşılabilir. 

Sigmoidoskopi:Kalın bağırsağın makata yakın olan sol yarısının endoskop ile incelenmesi işlemidir.

Kolonoskopi: Özellikle tümör olasılığını dışlamak için yapılır ve kalın bağırsağın tümünün endoskopi aleti incelenerek gereğinde biyopsiler alınması işlemidir.

Ürodinamik tetkikler: İdrar kaçırma sorunu olan hastalarda mesane kapasitesi ve fonksiyonunu ölçmek için uygulanır.

Defekografi: Makattan beyaz macun şeklinde verilen baryum adlı ilaçla röntgen çekilerek istirahat ve ıkınma esnasındaki makatın durumu hakkında fikir veren bir tetkiktir. Mizrahi ve ark. ile Davila ve ark. çalışmalarında, rektosel olgularında kolorektal cerrahların % 80'inin ameliyat öncesinde defekografi yaptırdığını, buna karşın Kadın Doğum Uzmanları'nın sadece % 6'sının bu tetkike gerek duyduğunu belirlemişlerdir.

Dinamik Mr : Dinamik manyetik rezonans görüntüleme ile pelvik (çatı kemiği) tabanın çeşitli görüntüleri alınır. Böylelikle, pelvik tabanın kemik, kas ve asıcı bağlarının yapısı hakkında fikir sahibi olunabilir.

Kalın barsak geçiş zaman ölçümü: Kolon geçiş zamanı veya kolon tranzit zamanı (colon transit time) adı da verilir, ağızdan kireç gibi röntgende görülen (radyo-opak) madde veya özel haplar (marker) içirildikten sonra beş gün içinde, gün aşırı röntgenler çekilerek bu maddenin bağırsakla atılma süresi araştırılır. Kronik kabızlık tanısında çok değerli bir araştırma yöntemidir.

Anorektal manometri: Makat ve pelvik taban kaslarının kasılma ve istirahat anlarındaki güçlerini ölçer, rektosel ile anismus'un ayrımında yararlıdır.

 

 

 

 

Rektosel nasıl sınıflandırılır?

•    Küçük rektosel: 1 cm'den küçük çaplı
•    Orta boy rektosel: 2-4 cm arasında
•    Büyük rektosel: 4 cm'den büyük
•    
Rektosel olgularının büyük bir bölümü olup, hiçbir belirti vermezler, ancak 2 cm'in üzerinde olan olgularda, bağırsak çıkışındaki tıkanıklığa bağlı olarak, belirgin dışkılama zorluğu mevcuttur.

Rektosel ne zaman tedavi edilmelidir? 
Defekografide 3 cm'den büyük çaplı rektosel belirlenmesi sıklıkla ameliyat endikasyonu olarak kabul edilir. Rektosel, vajina'da dolgunluk hissi, bel ağrısı, ağrılı cinsel ilişki vb. belirgin yakınmalar oluşturuyorsa tedavi edilmelidir. Burada önemli olan hastanın yaşı, doğurganlık isteği, cinsel temas isteği ve vajina'da ülserler gibi ortaya çıkan tıbbi sorunlardır. Belirti vermeyen rektosel olgularını tedavi etmeye gerek yoktur. Önemli olan hangi belirtilerin direkt olarak rektosel ile ilişkili olduğunun anlaşılmasıdır. Genel olarak, bol lifli ve sıvı içeren diyet ile beslenmekte yarar vardır.

Rektosel'in ameliyat dışı tedavi yöntemleri nelerdir?

Diyet önerileri: Rektosel belirgin yakınmalar oluşturuyorsa, öncelikle liften zengin diyet ve günde 6-8 bardak arasında sıvı alınması önerilir

Yaşam şekli ile ilgili öneriler: Uzun süreli ıkınmadan kaçınmak gerekir, şayet dışkılama işlemi belirli bir sürede gerçekleşmez ise, daha sonra tekrar denenmelidir. Rektosel olan bölüme parmak ile destek yapmak yarar sağlar. Makat içine parmak sokarak dışkıyı boşaltmaya çalışma gibi bir eylemden kesinlikle sakınılmalıdır.

Kegel egzersizleri: Pelvik taban kaslarının gücünü arttırmak amacı ile önerilen egzersizlerdir. Bu egzersizlerin günde ortalama 300 kez tekrarlanması gerekir. Hastaya ayaklarını bitiştirerek makat kaslarını (poposunu) kasıp ardından gevşetmesi istenilir. Bu egzersizi günde birkaç seans (bir defada 15 kezden, 5 tekrar yapmalı) yapması makat ve mesaneyi (idrar torbası) kontrol eden kasların güçlendirilmesine ciddi katkı sağlar.

 

 

 

Rektosel'in ameliyat ile tedavisi nasıl olur? 

Rektosel tedavisinde ameliyat dışı yöntemler ile sonuç alınamazsa, ameliyat gündeme gelmelidir. Ameliyat kararı alınırken; hastanın yaşı, cinsel temas isteği ve yakınmalarının şiddeti göz önüne alınır. Rektosel onarımında birçok teknik vardır, başlıca vajina'dan veya makattan onarılabilir. İleri rektosel durumunda vajinal ve makat yolunun bir arada kullanılması tercih edilir.

Rektosel tedavisinde hangi ameliyat teknikleri kullanılır?

Makattan onarım: Son zamanlarda transanal tamir için iki adet stapler adlı dikiş makinesi gibi bir alet ile makattan girerek kesme veya kısaltma işlemi (STARR ameliyatı) tercih edilmektedir. STARR ameliyatı ile rektosel onarımı sonrasında % 20'ye yakın acil dışkılama isteği ve % 10'a yakın gaz kaçırma komplikasyonu geliştiği belirlenmiştir. Güncel olarak, STARR ameliyatının benzeri olarak, tek stapler kullanılarak ''TRREMS tekniği'' (transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with a single circular stapler) geliştirilmiştir.

Posterior kolporafi: Vajina girişine V şeklinde veya yatay bir kesi yaparak, vajina ile rektum arasındaki boşluğa (rekto-vajinal boşluk) girilir. Buradaki ana amaç, sarkmış olan vajinayı arkadan dikişlerle asarak tespit etmektir

Yama ile onarım: Sıklıkla değişik polipropilen veya poliglaktin mesh (suni yama) türleri kullanılarak sarkmış olan vajina ve idrar torbası iliokoksigöz tabaka veya sakrospinöz bağa asılarak pelvik taban güçlendirilir. Ameliyat sonrasında rektovajinal fistül, damar yaralanması, ağrılı cinsel ilişki ve kronik pelvik ağrı gibi komplikasyonlar görülebilir.

Karından (abdominal) yaklaşım: Özellikle enterosel varsa bu teknik tercih edilir. Karın yolundan girilerek sakral kolpopeksi girişimi yani kadınlık organını laparoskopik cerrahi veya robotik cerrahi yöntemi ile asarak pelvik tabanı güçlendirme hedeflenir. Bazı durumlarda hem karın yolundan ve hem de aşağıdan çalışılarak takviye yapılır. Bu ameliyat tekniği sonrasında % 5-20 oranında nüks ve % 10-30 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) bildirilmektedir.

Rektosel ameliyatlarının sonuçları nasıldır?

Tüm rektosel onarım tekniklerindeki ortak hedef; levator taban bütünlüğüne zarar vermemek, ön rektum duvarına yeterli destek sağlamak ve haznenin (vajina) çapında bir değişiklik olmasına engel olmaktır. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları sıklıkla kısaca TVT (tension-free vaginal tape) olarak adlandırılan, gerilimsiz onarım yöntemini tercih etmektedirler. Rektovajinal duvar onarımının, olguların % 54-86'sında başarıya ulaştığı saptanmıştır. 

Rektosel ameliyatları sonrasında; % 55 oranında kabızlık, % 35 oranında gaz ve dışkı kaçırma ve % 25 oranında ağrılı cinsel temas (dyspareunia) rastlanılan başlıca komplikasyonlardır.

Rektosel tedavisini hangi doktor yapmalıdır?

Rektosel ameliyatı vajinal yolla yapılacaksa Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı ve makat yolu ile yapılacaksa bağırsak cerrahisi ilgili bir Genel Cerrahi Uzmanı (Proktolog) tedaviyi gerçekleştirmelidir. Ortada kalınan vakalarda veya herhangi bir çelişki durumunda her iki uzmanlık dalından değişik hekimlere muayene olmakta yarar vardır.