Revizyon, Sekonder (İkincil), Septorinoplasti Nedir?

Açık teknikte bile direk görüşe rağmen bazen skar dokusunu kıkırdak dokudan ayırmak zor olabilmektedir.

İkincil cerrahilerde hastaların sıklıkla düzelmesini istediği durum; daha önceki cerrahiler sonrasında gelişen ya da mevcut olan ama cerrahi sonrası geçmeyen burun tıkanıklığı şikayetleridir. Bu grup hastalarda önceki cerrahi girişimlere bağlı olarak aşırı küçültme, burun destek mekanizmalarının çökmesi, zayıflaması durumu oluşmuş olabilir. Ameliyat sonrası tıkanıklıkların en önemli sebepleri; burun yan duvarında çökme, orta kubbe bölgesinde çökme, orta bölme eğriliğinin yetersiz düzeltilmesidir.

Dışarıdan görülen belirli kozmetik bozukluklar çoğunlukla içerideki bozukluğa işaret ve eşlik eder. Orta kubbe bölgesinin dar olması, burun sırtı kemik-kıkırdak bileşkesinde ters V deformitesi, yine burun sırtı ve yan duvar kıkırdaklarında iki parmakla sıkıştırılmış gibi görüntü veren “pinch deformitesi” bunlar arasında sayılabilir. Burun uç kısmı yan kıkırdaklarından(alt lateral) gerekenden fazla almaktan kaçınmak, alar taban ve tip(burun tabanı ve ucu) bölgesini sağlamlaştırmak, orta kubbe bölgesini yeniden oluşturmak yukarıda bahsedilen olumsuz sonuçlardan kaçınmak için gerekli anahtar yaklaşımlardır.

İkincil cerrahilerin zorluklarından en önemlisi septal kıkırdağın(burun orta bölmesi kıkırdağı) parça alınacak yeterlilikte olmamasıdır. Orta bölme cerrahilerinde bazen ilk ameliyatlarda sadece orada kalması zorunlu olan miktar kadar  kıkırdak bırakılmak zorunda kalınabilir(L-strut).  Böyle durumlarda başka alanlardan kıkırdak parça alınması gerekir. Bu alanlar kulak  yada kaburga kıkırdağıdır. Kulak arkasına yada önüne yapılan bir kesiyle kulak sayvanından kıkırdak parça alınır. Ancak kulaktan alınan kıkırdak  hem miktar olarak sınırlıdır hem de şekil açısından bazen uygun olmayabilir. Bu durumlarda kaburga kıkırdağı iyi bir seçenektir. Kaburga kıkırdağı hem miktar olarak yeterlidir hem de istenildiği gibi şekillendirilebilir. Kaburga kıkırdağı 7,8 ve 9. kaburganın kıkırdak kısmından alınır. Alınacak kaburganın üzerindeki cilde 3-5 cm’ lik bir kesi yapılarak alınır. Sağ taraftaki kaburgalardan alınır. Kaburga kıkırdağı çeşitli tekniklerle istenen boyut, incelik ve şekilde kesilerek ihtiyaca göre kullanılır.

İkincil cerrahilerde problemli alanlar genellikle nazal tip(burun ucu), burun üst kıkırdakları ve burun sırtı orta kubbe(middle vault) bölgesidir. İlk cerrahide burun tabanı yeterince desteklenmezse burun ucunda güçsüzlük oluşabilir. Bu durum burun ucunda düşme, burun ucu projeksiyonun az olduğu burun ile üst dudak arası  açıda azlık ile kendini gösterebilir. Bazı durumlarda orta bölmenin ön ucundan parça çıkarılması ve burun ucu yan kıkırdaklarda oluşan skar sonucu oluşan retraksiyonlar ile burun ucunun normalden fazla kalkması sonucu da oluşabilir. Bu durumlarda düzeltici teknik geride kalan kıkırdakların durumuna göre planlanır. Genelde burun ucu alt yan kıkırdakları zayıflamış ve gerginliğini kaybetmiş olarak bulunur. Önceki cerrahilerde burun orta bölmesi alt ucunun  gereğinden fazla kısaltılması durumlarında bu bölgeye extension(uzatıcı) greftler(parçalar) konularak hem burun tabanının sağlamlaştırılması hem de burun ucu düşüklüğünün giderilmesi mümkündür. Daha ileri burun ucu düşüklüğü olan durumlarda kaburga kıkırdağından alınan parçalarla kolumellar strut (orta bölmenin en ucundaki kıkırdakların arasına yerleştirilen bir nevi direk işlevi gören greft) konularak hem düşüklük giderilebilir hem de projeksiyon arttırılabilir.

            Burun ucu şeklini belirleyen burun alt lateral kıkırdağının intermediate ve medial bacaklarının boyutu, şekli ve konumlarıdır. Asimetriler, çukurlar, bulbozite ve diğer şekil bozuklukları daha önceki cerrahiye bağlı oluşabilir. Çoğunlukla kıkırdaklar hasarlanmıştır ve yeniden şekillendirilmiş kıkırdaklar burun ucu desteğini sağlamaktan yoksundur. Kalın derili hastalarda güçlü bir burun ucu iskeleti  oluşturulmalıdır ki bunun yumuşak doku aracılığı ile cilde  yansıması net olabilsin. Bu durumda istenen augmentasyona ve şekle uygun  shield(kalkan grefti) kullanılabilir. Kalkan greftin üst bitim sınırına konulacak bir cap yada butress geft ile iki greft arasındaki geçiş yumuşatılarak dışarıdan burun ucu ile burun sırtı arasındaki açıda istenilen şekle ulaşılabilir. Burun alt ucu yan duvarını oluşturan kıkırdak bölüme eğer zayıflık, çökme ve çukurluk varsa üzerine lateral crural greft konulabilir.

Burun ucu yan duvarındaki kıkırdakdan önceki cerrahilerde fazla alınması bu bölümdeki darlık ve çökmenin ana sebeplerindendir. Uzun, dar burunlu hastalarda ve önceden supraalar bölgesi çıkıntılı olan hastalarda bu komplikasyon daha sıklıkla görülür. Bu durum derin nefes almada burun yan kanatlarında çökme şeklinde gösterebilir. Bu durumun düzeltilmesinde alar batten greft kullanılır. Yan duvarda en fazla güçşüzlüğün, çökmenin olduğu  bölgeye konulan parça ile bu olumsuzluk giderilir. Bu konulan parçanın burun deliği genişliğini olumsuz etkilememesi ve yerinden kaymaması için bazen yan lateral kıkırdağa dikilmesi gerekebilir. Burun ucu yan duvarındaki güçsüzlük şekil ve miktarına bağlı olarak bu greft(parça) uygun pozisyon ve şekilde yerleştirilip sabitlenir. Burun ucu yan duvarının ameliyat sonrası dönemde orta hatta tekrar yaklaşıp darlık oluşturmaması için çeşitli sürelerde, akşam yatarken kullanılan burun içi stentler(çeşitli boyutlarda, yumuşak materyalden yapılmış burun deliği şeklinde aparatlar) kullanılabilir.

            Diğer olumsuz sonuçlar (burun ucun yan duvarı alt sınırı) ile ilgili olumsuz durumlarda kıkırdakların fazla çıkarılmış olmasına ya da güçsüzleşmesine bağlı olarak oluşabilir. Sefalik trimin(burun ucu yan kıkırdağın yukarı kısmından parça çıkarılması) fazla yapılması alar rim sınırında  çekilmeye neden olabilir yada burun orta bölmesinin yandan görünürlüğünü(columellar show) arttırabilir.  Yine bu bölgenin zayıflamış olması burada çentiklenme, çökme ve alttan bakıldığında görülen burunun üçgen yapısının bozulmasına neden olabilir. Alar rim sınırına konulan  greftler dar 2-3×5-8 mm’lik kıkırdak parçalarıdır. Oluşturulan cebe yerleştirilirler. Gerekirse shield grefte yada yumuşak dokuya dikişle sabitlenirler. Bu alttan bakışta üçgen görüntüye katkıda bulunur. İleri derecede alar retraksiyonlarda kompozit(kıkırdak ve cillten oluşan) greftler ile alar rim bölgesinde uzatma sağlanabilir.

Üst lateral kıkırdak alt ucunda ve internal valvde çökme, iki parmakla sıkılmış gibi görünen burun sırtı(pinched nose), ters V deformitesi orta kubbenin horizontal(yatay) bölümünün sağlamlığının bozulması sonucu oluşur. Birincil cerrahilerde olduğu gibi spreader greftlerin konulması ikincil cerrahilerde de  orta kubbenin simetri ve desteğinin  sağlanması için en uygun seçenektir. Yalnız ikincil cerrahilerde bu konulan parçanın daha büyük ve çok sayıda  olması gerekebilir.

Kemik kubbe bölümünde bir önceki cerrahiye bağlı asimetri ve düzensizlikler gözlenebilir. Bunlar genelde eşit yapılamayan osteotomi ve yetersiz yeniden pozisyonlandırmaya bağlı oluşurlar. Eğer lateral osteotomiler ve orta hatta yaklaştırma  yapılmadan burun sırtındaki çıkıntının(hump,hörgüç) düzleştirmesi yapılırsa “open roof”(açık çatı) deformitesi oluşabilir. Bu olumsuzluklar osteotomiler tekrar yapılıp kemiklerin yeni yerine getirilmesi ile çözülür. Eğer burun sırtında düzensizlikler varsa bununla birlikte bu düzensizlikler düzeltilir. Eğer burun sırtı çok düşükse bu bölgeye ve radix bölgesine greft (parça) konularak yükseltilmeye çalışılır. Daralmış burun kemiklerini düzeltmek biraz daha zor bir durumdur. Bu durumda osteotomiler tekrar yapılarak kemik yapılar orta hattan uzaklaştırılır ve tekrar orta hatta gelmemeleri için burun içi stent (aparatlar)kullanılır.