ROMATOİD ARTRİT

Romatoid artrit, bağ dokusunun yaygın iltihabi bir hastalığı olduğu için öncelikle eklemleri ve eklemlere yakın yumuşak dokuları tutar. Tutulum, diz, kalça gibi büyük eklemlerde daha yoğun olabildiği gibi el ve ayak bölgesi eklemlerinde de olabilir ve daha erken ortaya çıkması ve ilerlemesi nedeniyle hastalar, erken yaşta cerrahi tedaviye aday duruma gelebilirler. Genellikle tutulum, tüm eklemlerde birliktedir. Eklem çevresindeki tüm yapılar, bağlar, kaslar, eklem kapsülü sertleşirken kemikler belirgin olarak zayıflar. Ne yazık ki, romatoid artrit çok nadiren tek bir eklemi tutar, bu nedenle birçok eklem ve yanında yumuşak dokuların tedavi edilmesi gerekir.

Romatoid artritte cerrahi tedavinin amacı, ağrıyı gidermek ve fonksiyonu düzeltmektir. Eklem protezlerinin geliştirilmesiyle birlikte, cerrahi tedavi seçenekleri artmıştır. Ayrıca, sinovyektomi dediğimiz iltihabi dokunun temizlenmesi şeklindeki girişimler de, erken dönemde aynı amaca yöneliktir.
 
Romatoid artritte diz eklemi:

Sinovyektomi, kıkırdak yıkımının nispeten hafif olduğu hastalarda, uygun bir cerrahi tedavi seçeneğidir. Bu tedavinin yapılabileceği en uygun hasta grubu, en az 6 aylık medikal tedaviye yanıt vermeyen gruptur. Sinovyektomi, kapalı (artroskopik) veya açık yöntemle yapılabilir. Artroskopik sinovyektomi, açık sinovyektomiye göre yan etkileri az olan bir uygulamadır. Bu girişimde, bir kamera kullanılarak diz çevresinde açılan küçük giriş yollarından ekleme girilerek iltihabi dokular temizlenir. Hastalığın erken döneminde yapılan sinovyektomi, şişmeyi azaltıp kıkırdak ve kemik yıkımını önler. Uygun hastada yapıldığında % 75 oranında iyi sonuç verebilir. Hastalık ilerlemişse, eklem aralığı daralmışsa, hastanın eklem hareketi kısıtlanmışsa, sonuç yüz güldürücü olmayabilir. Sinovyektomi, yararlı bir girişim olmasına rağmen tedavi edici değildir.

Artrodez dediğimiz uyluk ve bacak kemiklerinin birbirine kaynatılarak diz ekleminin dondurulması işlemi, aktivite sırasında ekleme sağlamlık kazandırıp ağrıyı ortadan kaldırmasına rağmen protez seçeneğinin ortaya konmasından sonra uygun bir seçenek olarak hastalara sunulmamaktadır. Ancak, sadece diz eklemi tutulmuş olan genç ve aktif kişilerde uygun bir cerrahi seçenek olabilir.

Artroplasti dediğimiz diz ekleminin yenilenmesi, yani protez işlemi, fonksiyonu oldukça bozulmuş olan, ileri derecede kıkırdak ve kemik kaybı bulunan ve sinovyektominin başarısız olacağı düşünülen romatoid hastalarda en uygun cerrahi girişim olarak günümüzde yerini almıştır. Birçok eklemi tutulmuş olan, aynı taraftaki kalça veya ayak bileği ekleminde ya da diğer diz ekleminde de ileri derecede yıkımı bulunan olgularda, artroplasti uygulanabilir. Romatoid artritli hastalarda, osteoartrit dediğimiz eklem kıkırdak kaybı olan hastalara göre hastalık daha hızlı ilerlediği için artroplasti operasyonlarının, daha genç yaşlarda yapılması gerekebilir. Yaş ne olursa olsun, romatoid artrit nedeniyle bu hastalarda, doku iyileşmesi daha zayıf, kemik gücü daha azdır. Ayrıca, gerek kullandıkları ilaçlar, gerek bağışıklık sistemlerinin daha zayıf olması nedeniyle yan etkilerle karşılaşma olasılıkları daha fazladır. Günümüzde 15 yıl kadar olan protezin sağkalım süresi, romatoid hastalarda daha kısa süreli olabilir. Bu nedenle, hayatlarının herhangi bir zamanında protezde gevşeme olursa yenilenmesi gerekebilir. Yine aynı nedenlerden dolayı, derin yara enfeksiyonları gelişebilir. Bu da, uzun süre tedavi ve hatta protezin çıkartılmasını gerektiren bir sürece yol açabilen bir durumdur. Ayrıca diğer eklem tutulumları, cerrahi sonrası çok önemli olan fizik tedavi dönemini de olumsuz yönde etkileyebilir.

Romatoid artritte kalça eklemi:  

Kalça eklemi de, diz benzeri bir eklem olduğundan romatoid artritli hastalarda benzer özellikler gösterir. Sinovyektomi, dizde olduğu gibi yararlı fakat geçici bir cerrahi tedavi seçeneğidir. 6 aylık medikal tedavi ile yakınmaları düzelmeyen ve kıkırdak yıkımı hafif olan hastalarda uygulanabilir ve protez öncesi zaman kazandırıcı bir operasyondur. Şiddetli ağrı ve eklem hareket kısıtlılığı durumunda, ayrıca çoklu eklem tutulumu varsa, eklem protezi en uygun seçenektir. Yine dizde olduğu gibi, romatoid artritli hastalarda, özellikleri nedeniyle, protezin erken dönemde gevşemesi veya enfeksiyonu olasılığı vardır. Çoklu ve ileri derecede eklem kıkırdak yıkımı olan ve hiçbir şekilde kendi başına ayağa kalkıp yürüyemeyen hastalar, protez cerrahisi için uygun olmayan hastalardır. Yatağa bağımlı olabilen bu hasta grubunda, ağrı çok şiddetli ve hareket kısıtlılığı nedeniyle hijyen sorunu da varsa, Girdlestone rezeksiyonu dediğimiz cerrahi girişimle uyluk kemiğinin kalça ile eklem yapan baş kısmı çıkarılarak yatak içinde ağrısız hareket sağlanabilir.

Romatoid artritte ayak ve ayak bileği:

Bir çalışmaya göre, romatoid hastaların % 17’sinde ilk olarak ayak eklemleri tutulmuştur. Sıklıkla tutulum, ayak önündeki bölgededir. Başparmağın dışa dönmesi (halluks valgus), ayak eklemlerinin çıkığı veya yarı çıkığı, parmakların pençeleşmesi, ayak tabanında ağrılı sert nasırlar, en sık karşılaşılan durumlardır. Hatta zamanla şekil bozukluklarının ilerlemesiyle ayak tabanı veya parmak sırtlarında açık yaralar ve bası nedeniyle parmak aralarında ağrılı sinir topaklaşmaları görülebilir.

Romatoid artritte, ayak orta kısmında, ayağın iç kavsini oluşturan kemik ve ilgili eklemlerin bozulması ve çökmesi sonucu tabanda düzleşme ve buna bağlı bası yaraları oluşabilir.

Ayak arka kısmındaysa, ayak bileği eklemleri ve kemiklerinin kıkırdak yıkımına bağlı olarak topuk kemiğinde dışa dönme oluşur. Yumuşak dokulardaki bozulma da olaya eklenince, ayak kavsinin tüm destekleri ortadan kalkar ve düztabanlık oluşur. Zor yürüme ve ayakta bası yaraları, tabloya eklenir.

Çoklu eklem tutulumunda, yöntem olarak önce diz ve kalça şekil bozuklukları düzeltilip daha sonra ayak ve ayak bileği bölgesi değerlendirilir. Böylece bacağın şekli düzeltilip ayağın durumu ve cerrahi gerekliliği ortaya konmuş olur. Ayak bölgesinde de önce ayak arkası ve ortasına yönelik değerlendirme yapılıp daha sonra ayak önüne geçilir.

Romatoid ayaktaki erken bulgular, yumuşak doku şişliğidir.  Bu dokulardan salgılanan enzimler kıkırdak ve kemik yıkımına yol açarlar. Eklem kapsülünün şişmesi ve bağların zayıflaması sonucunda parmak ve tarak kemiklerinde çıkıklar oluşur.

Şekil bozukluğunun hafif olduğu başlangıç dönemlerinde hastalar, parmak kısmı geniş ve derin ayakkabılar veya ayak bileği eklemi tutulmuşsa eklem hareketini sınırlayan cihazlarla desteklenmeye çalışılır.

İlerleyen dönemlerde ayaktaki şekil bozukluklarının cerrahi yöntemlerle düzeltilmesi gündeme gelebilir. Bu hastalarda ayağın kan dolaşımı önem taşır. Her iki ayakta dolaşım iyi değerlendirilmeli ve gerekirse damar cerrahisi konsültasyonu istenmelidir. Aynı şekilde, ayak sırtındaki damarların tutulmasına bağlı olarak deride kabarık noktasal tarzda döküntüler olabilir. Hatta bu döküntüler kabararak romatoid nodül denen şişliklere dönüşebilirler. Bunlar, cilt altındaki bağ dokusu damarlarının iltihaplanması sonucu gelişir. Gerekirse, deri biyopsisi ile incelenebilir.

İleri derecedeki romatoid ayakta yapılabilecek bir cerrahi girişim, ayak parmaklarında şekil bozukluğuna yol açan kemik kısımlarının kısmen kesilip alınmasıdır. Parmaklarda pençeleşme durumunda, tarak kemiklerinin uç kısımları kesilip çıkarılarak eklemlere hareket kazandırılmaya çalışılır. Yani bir bakıma şekli bozulmuş olan eklemler ortadan kaldırılmış olur. 

Bu durumdaki bir başka seçenek, eklemi oluşturan kıkırdak kısımları çıkarılarak parmak ve tarak kemiklerinin kaynatılması ve dolayısıyla eklemin dondurulması işlemidir. Bu işlemle, şekil bozukluğu düzeltilerek ağrı giderilebilir.

Büyük eklemlerde olduğu gibi, ayak parmak ve tarak kemikleri arasındaki ekleme artroplasti uygulaması, yani protez yerleştirme işlemi, dünyada henüz sonuçları çok parlak olmayan bir girişimdir. Bu bölge yürüyüş sırasında çok ve değişik yönlerde yük aldığından protez uygulamalarının sonuçları, diz ve kalça eklemleri kadar iyi değildir. Tekrarlayan şekil bozuklukları, eklem sertliği ve alerjik reaksiyonlar gelişebilir.

Ayak orta kısmında iç uzunlamasına kaviste bir çökme (düztabanlık) varsa, bu durumda röntgen filmlerinde çökmeye yol açan eklem belirlenerek artrodez (eklem dondurulması) işlemi uygulanır ve şekil bozukluğu ile ağrı giderilebilir.

Ayak arka kısmında ağrıya yol açan düztabanlık durumunda önce uygun ayakkabı ve tabanlık veya bileği de içine alan cihazlar verilebilir. Buna rağmen yakınma geçmezse, yine diğer büyük eklemlerde olduğu gibi bir yumuşak doku şişmesi varsa, 6 aylık medikal tedaviye yanıt vermemişse ve ileri derecede kıkırdak yıkımı yoksa, sinovyektomi (iltihabi yumuşak dokunun temizlenmesi) işlemi yapılabilir.
Topuk kemiğinde dışa dönme ve düztabanlık varsa ve bu durum bacak arkasından ayağa uzanarak iç uzunlamasına kavsini yükseltmesi beklenen kasın (m.tibialis posterior) yetmezliğine bağlıysa bu kası güçlendirmek için tendon transferi dediğimiz tendona, bacağın başka bir yerinden sağlam bir tendonun aktarılması işlemi gerçekleştirilebilir.

Bu işlemden sonraki aşama, topuk kemiği ile üzerindeki talus adı verilen kemik arasındaki eklemin dondurulması işlemidir. Eğer olaya ayaktaki diğer kemikler arasındaki eklemler de katılmışsa yapılacak şey, bu eklemlerin de dondurulması (üçlü artrodez) operasyonudur.

Romatoid artritli hastanın ayak bileğine uygulanabilecek son artrodez işlemi de pantalar artrodezdir. Bu girişimde, ayak bileği ekleminde de ileri derecede kıkırdak yıkımı ve buna bağlı kapanma olması gerekir. Bu durumda hem ayak bileği eklemi, hem de topuk, talus ve diğer kemikler arasındaki eklemler dondurularak ayak düz basar şekle getirilebilir.
Diz ve kalçada olduğu gibi uygulanabilecek en son işlem, ayak bileğine artroplasti (protez) uygulamaktır. Günümüzde, artrodez ve artroplastinin birbirine üstün olduğunu kanıtlayan herhangi bir sonuç henüz yoktur.

Romatoid artritte omurga:

Romatiod artritli hastalarda, omurga operasyonlarına diğer büyük eklemlerdeki girişimlere göre daha nadiren gerek duyulur. Özellikle boyun omurgasında gelişmiş olan sıkışma ve yarı çıkıklarda sinir basısına ait belirtilerin ortaya çıkmış olması ve ayrıca hastanın ağrısının başka bir şekilde geçirilemediği durumlarda, cerrahi tedavi gerekebilir. Bu durumda, aralarında anormal hareket bulunan omurlar birbirine kaynatılırken destek amacıyla da vida, tel, kemik çimentosu gibi materyaller kullanılabilir. Ancak, romatoid artritli hastaların daha önce belirtilen özellikleri nedeniyle, kaynama sorunu diğer hastalara göre daha yüksektir ve hatta bu operasyonlarda ölüm oranı da % 8-20 arasında bildirilmiştir.