Safra kesesi hastalıkları ve Tedavi yöntemleri

Safra kesesinin görevi, Karaciğerden yapılan safranın depolanması ve konsantre edilmesidir. Halk arasında bilinenin aksine safra, safra kesesinde yapılmaz.Yemekler arasında (açlık durumunda) çok az miktarda safra oniki parmak bağırsağına akar.Yemekten sonra ise safra kesesi kasılarak depoladığı ve yoğunlaştırdığı safranın bağırsağa akmasını sağlar. Sindirim işlemi, midede parçalanmış gıdaların, oniki parmak bağırsağında safra ve pankreas enzimleri ile karşılaşmasıyla başlar. Özellikle yağlı yemeklerden sonra safra kesesinin otuz dakika içerisinde boşaldığı bilinmektedir.

Safranın içerisinde değişik oranlarda su, safra tuzları, proteinler, yağlar, elektrolitler ve safra pigmentleri bulunmaktadır. Safra taşlarını oluşturan ana bileşenler ise kolestrol , safra pigmenti ve kalsiyumdur. Safra taşlarının oluşumunda; safra içerisinde belirli oranlarda bulunan bu maddelerin oranının değişmesi, safra kesesinin düzenli çalışmasını engelliyen yapısal özellikler, açlık gibi etkenler, bazı kan hastalıkları, paraziter hastalıklar, kalp kapak hastalıkları , genetik yatkınlık gibi faktörler rol oynamaktadır.

Taşlar kolestrol, pür pigment, kalsiyum - pigment taşları olarak sınıflandırılsa da genellikle her grup bir diğerini bir miktar içerir. Taşın cinsinin tedaviyi etkiliyen herhangi bir önemi yoktur.

Başka şikayetler ile ultrasonografi yapılan ve safra kesesinde taş saptanan insanlarda, hayatının ileri yıllarında herhangi bir şikayet gelişmesi ihtimali %20-50 olarak bildirilmiştir. Bunların %20'si ise hayati önemdedir.

Safra kesesi kanseri tanısı alan hastaların % 65 – 100' ünde safra kesesi içerisinde aynı zamanda taş saptanmıştır. Safra kesesi taşı bulunupta hiç şikayeti olmayan şahıslarda safra kesesi kanseri gelişme riski ise %1 ile %15 arasında değişmektedir.

Safra kesesi taşı hastalığının en sık rastlanan şekli taşların safra kesesi kanlını tıkayarak safranın, ana safra kanalına akışının engellenmesi ile meydana gelir (bilier kolik). Bu durumda karın sağ üst kısmında aralıklı kramp şeklinde ağrılar ilk belirtidir. Ağrı sıklıkla sağ omuza veya sağ kürek kemiğine doğru yayılır ve tipik olarak üç dört saat sürer, kendiliğinden geçebilse de tekrarlama eğilimindedir.

Tedavi tercihen laparoskopik (kapalı) yöntemle safra kesesinin çıkarılmasıdır. Safra kesesi içerisindeki taşların yol açtığı tıkanma kalıcı olur ise safra kesesi süratle genişler ( hidropik safra kesesi ), ağrı devamlı bir karakter kazanır. Enfeksiyon , ödem ve safra kesesinin safra kanalları üzerindeki basısı nedeni ile hafif bir sarılık meydana gelebilir.

Safra yolları enfeksiyonu ( kolanjit ), safra kesesinin cerahatle dolması (ampiyem), safra kesesinin delinmesi (perforasyon ), karaciğer apseleri gibi hasta hayatını tehdit eden olaylardan korunmak için erken cerrahi tedavi en uygun yaklaşımdır.

Safra kesesi taşı bulunan ve ameliyatına karar verilen hastaların % 4 - 12' sinde ( ortalama 100 safra kesesi taşı hastasının 8' inde ) ana safra kanalında tek veya birden fazla taş bulunma ihtimali mevcuttur.

Ana safra kanalındaki taşlar kanal içerisinde oluşabildikleri gibi, safra kesesindeki taşların kanala geçmesi ile de meydana gelebilirler. Bu taşların ana safra kanalını tıkaması ve safranın bağırsağa akmasını engellemesi neticesinde sarılık meydana gelir. Pankreas bezinin kanalı ana safra kanalı ile birleşerek bağırsağa açılmakta ise ( pankreas kanalı bazı insanlarda ana safra kanalı ile birleşerek bazı insanlarda ayrı kanallar halinde oniki parmak bağırsağina açılır ). Ortak kanalın tıkanması pankreatit olarak isimlendirilen ( pankreas bezinin enzimleri ile kendi kendisini sindirmesi ) hayati tehlike gösterebilen çok daha ağır bir hastalık tablosunun gelişmesine yol açar.

TEDAVİ

Bilinen ilk safra kesesi ameliyatı 1882 yılında Alman cerrah Langenbuch tarafından Berlin' de yapılmış hasta 42 gün sonra hastaneden taburcu edilmiştir.Yıllar içerisinde gelişen cerrahi teknik, anestezi, ameliyathane şartları ve laparoskopik cerrahi sayesinde artık hasta ameliyatın ertesi günü hastaneden taburcu edilebilmektedir.

Laparoskopik kolesistektomi ( kapalı safra kesesi ameliyatı ) ilk safra kesesi ameliyatından 104 yıl sonra 1985 yılında Muhe tarafından yapılmış 1986 yılında Alman cerrahlar kongresinde dünyaya tanıtılmıştır.1987 yılında Fransa ' da Mauret tarafından yapılan aynı yıl tıp dergilerinde yayınlanan ameliyattan sonra Laparoskopik safra kesesi ameliyatı giderek artan bir sıklıkla tüm dünyada uygulanmaya başlamış ve 1990 yılından sonra bir çok hastanede açık safra kesesi ameliyatının yerini almıştır.

Her iki ameliyatta'da amaç safra kesesinin çıkarılmasıdır. Kapalı safra kesesi ameliyatının açık ameliyata göre en önemli üstünlükleri:

• Kapalı ameliyatta, ameliyat sonrası ağrının daha az olması,
• Kapalı ameliyat sonrası yara enfeksiyonu riskinin daha az olması,
• Kapalı ameliyat sonrası iyileşme süresinin daha kısa olması

( hastaların % 90' ında iki gün hastanede yatmak yeterli olmaktadır ),

-Kapalı ameliyat sonrası estetik görünümün daha iyi olması ve işe erken dönebilme imkanıdır.

Laparoskopikkolesistektomi; safra kesesi taşlarına bağlı ağrıları bulunan her yaştaki hastada, taşlı veya taşsız safra kesesi iltihabından, safra taşına bağlı pamkreatitlerde, 1cm' den büyük safra kesesi poliplerinde, safra kesesi taşı bulunupta hiç şikeyeti olmayan genç hastalarda, safra kesesi taşı bulunan şeker hastalarında güvenle uygulanabilir.

Ameliyat genel anestezi ile yapıldığı için anestezi riski taşıyan hastalarda veya daha önce çeşitli karın içi ameliyatı geçirmiş hastalarda uygulanması, cerrahın ve hastanın tercihine bağlıdır ( aynı anestezi riski açık ameliyat yöntemi içinde mevcuttur).

Kapalı safra kesesi ameliyatı yapılacak hastalar açık ameliyat yönteminde olduğu gibi ameliyat öncesi kan, idrar, kan biyokimyası, EKG, Akciğer grafisi gibi tetkikler yapılarak ameliyata hazırlanır. Ameliyattan bir gün önce hastaneye yatırılarak ( veya ameliyat sabahı ), sorunsuz geçen ameliyattan bir gün sonrada taburcu edilebilirler.

Tekniğin özelliği hastanın karnına büyük bir kesi yapmadan, karın içerisine 3 veya 4 delikten sokulan alet ve kamera yardımı ile safra kesesi kanalının ve arterinin bağlanıp , kesilerek safra kesesinin daha önce açılmış deliklerin birinden dışarı çıkarılmasıdır. Hastaların çok az bir kısmında (%5), kapalı ameliyat kararı ile ameliyata başlanıp kamera yerleştirildikten sonra anatominin bu ameliyat için uygun olmaması, kuvvetli yapışıklıkların mevcudiyeti gibi nedenlerle açık ameliyat yöntemine geçmek gerekebilir. Böyle bir mecburiyet durum ortaya çıkar ise hasta uyandırılmadan ameliyat açık yöntemle yapılarak işlem tamamlanır. Kapalı ameliyat yapılan hastalar ameliyattan 8 saat sonra sulu gıdaları serbestce alabilmekte, hastaların % 95' i yaklaşık bir hafta içerisinde işlerine dönebilmektedir.

Laparoskopik kolesistektomi ve safra kesesinin açık yöntemle çıkarılması, ameliyat riskleri açısından birbiri ile karşılaştırıldığında; her iki yöntem içinde ameliyat riskinin birbiri ile aynı olduğu (%1.5 ) ancak kapalı ameliyat yönteminin, açık ameliyat yöntemine göre büyük avantajları bulunduğu saptanmıştır. Bu ameliyat cerrahlar tarafından hasta dostu olarak tanımlanmıştır.

Ameliyatın ortalam süresi 45 – 60 dakikadır.