Semptomlar

Koroner Hastalığın Semptomları

Tipik olarak anjina artmış oksijen ihtiyacile ortaya çıkan kalp kası iskemisi semptomudur. Myokard oksijen ihtiyacını arttıran aktivite veya durumlarda oluşan genellikle göğüs duvarına basınç hissi olarak tanımlanır.

Tüm hastalarda göğüs ağrısı yoktur. Bazısında yalnızca boyun çene kulak kol veya mide üzerinde ağrı olabilir.

Nefes zorluğu halsizlik gibi diğer semptomlar, görülebilir. İlk kez oluşan anjinayı tanımak zor olabilir çünkü bulgular sıklıkla başka hastalıkları andırabilir.( Hazımsızlık ,anksiyete). Ağrısı olmayan yalnızca nefes zorluğu halsizlik bulantı ve kusması terlemesi olan bir hasta olabilir.

Hastanın diğer şikayetlerleri

• Ağrı, genellikle göğüs üzerinde basınç yanma şeklinde tarif edilir., Boyuna omuza çeneye sırta karnın üst bölgesine veya kollara yayılabilir.
• Çarpıntı
• Egzersizle oluşan solunum zorluğu, ağrı veya dinlenme ile geçebilir.
• Sempatik sistem uyarısı ile terleme
• Bulantı
• Azalmış egzersiz toleransı

Şeker hastası olanlar ve yaşlı hastalarda halsizlik solunum zorluğu bulantı gibi.atipik belirtiler daha sık görülür.

Koroner Kalp Hastalığının Klinik Tipleri

• Stabil anjina pektoris
• Unstabil anjina pektoris
• Asemptomatik KAH (sessiz iskemi)
• Akut Myokard infarktüsü (kalp krizi)

Kalp kasının oksijen ihtiyacı koroner arterlerin taşıdığı kandan sağlanır. Ağır egzersizde kalbin ihtiyaçları arttığında bile, kalp kası hücrelerine oksijen gelişi ve denge devam eder. Koroner arterlerin taşıdığı kan miktarını; damarsal faktörler, kana ait faktörler ve dolaşım faktörleri belirler.

Damarsal Faktörler: Aterosklerotik daralma, yan dalların yetersizliği, psikolojik durum, ısı, üst sindirim sistemi hastalığı veya sigaraya bağlı refleks daralma.

Kan Faktörleri: Kansızlık, hipoksi (yetersiz oksijenlenme), polisitemi (kan hücresi yoğunluğu).

Dolaşım Faktörleri: Düzensiz kalp ritmi, kanama ve valsalva manevrasına bağlı kan basıncında düşme, aort darlığı veya yetmezliğine bağlı koroner arterlere yeterli kan gelememesi veya koroner arter spazmına bağlı kalp kasında oksijen alımının azalmasına neden olur.

Koronerlerdeki akımın azalması kalp kasında iskemi ve infarktüse neden olur. Öncelikle myokard (kalp kası) iskemisi ile myokardiyal infarktüs arasındaki ayrım yapılmalıdır. İskemi, dokuya verilen oksijen miktarının dokunun ihiyacından az olması durumudur. Kalp kası iskemik olduğunda, düzgün çalışamaz. Eğer büyük kalp alanları iskemik ise , kalp kasının kasılma ve gevşemesi bozulur. Eğer kan akımı düzelirse , kalp kası iskemisi de geriye dönebilir. Infarktüsde ise yeterli oksijen içeren kan olmadığı için doku geri dönüşümsüz olarak ölmüştür.

Stabil Anjina Pektoris: En sık görülen anjina tipidir.Çoğunlukla aterosklerotik kalp hastalığına bağlı olarak meydana gelir ancak damar spazmı sonrasında da gelişebilir. Teşhis hikayeye dayanır bu nedenle subjektiftir. Anjina sıklıkla egzersizle ortaya çıkar ve dinlenme ile azalır. Yemek, heyecan veya soğuk anjinayı tetikleyebilir. Hasta anjinayı çoğu kez ağrı olarak değil göğüste sıkışma ve basınç hissi, yanma veya hazımsızlık olarak tanımlar. Çoğunlukla göğüs kemiği ortasından başlayan ve sola çoğu kez kola ve omuza yayılan ağrı şeklinde tanımlanır. Anjina kısa sürer ve tamamen geçebilir. 5-15 dakika süren ağrılar vardır. 30 dakikadan fazla süren ağrılar pek olmaz ve unstabil anjina, kalp krizi (Myokard infarktüsü) veya başka bir tanıyı düşündürür. Nitratlı ilaçların alınması sonrasında geçmesi veya hafiflemesi önemli bir özelliktir. Bazı hastalarda soğuk terleme, ölüm korkusu, kusma-bulantı gibi belirtiler bulunabilir.

Tanı sırasında psikojenik göğüs ağrısı, mide fıtığı veya reflü , özafagus (yemek borusu) spazmı, kalp zarı iltihabı (perikardit), safra kesesi ağrısı hastalıklar ayırt edilmelidir.

Tanı: Genellikle stres veya egzersizle ortaya çıkan, nitratlar veya istirahatle düzelen göğüs ağrısı, ağrı veya stres testi esnasında EKG veya sintigrafide iskemi bulgularının saptanması, koroner anjiografide koroner arterlerde önemli daralma veya tıkanıklıkların görülmesi ile teşhis konulur.

Unstable angina. Unstabil anjina acil tedavi gerektiren çok tehlikeli bir durumdur. Myokard infarktüsünün yaklaştığını gösteren bir işarettdir. Stabil anjinadan farklı olarak, belli bir tarzı yoktur. Fiziksel bir aktivite yokken çıkabilir ve dinlenme yada ilaçlarla ortadan kaybolmaz.

Variant (Printzmetal )Anjina: Ortaya çıkaran faktörler yokken oluşan göğüs ağrısı ve EKG bulguları ile karakterize klinik bir sendromdur. Çoğunlukla 50 yaş altındaki kadınlarda sabahın erken saatlerinde uyandıktan hemen sonra oluşması tipiktir. Dinlenirken ortaya çıkar. Sigara tetikleyicidir. Koroner damar spazmına bağlı olduğu düşünülür ve bu nedenle tıbbi tedavide Ca kanal blokerlerine iyi cevap verir.

Sessiz İskemi: Kalbin oksijen gereksinimi ile gelen miktar karşılayamaz ise kalp kası iskemisi ortaya çıkar. İskeminin en sık formlarından biri ise sessiz iskemidir ve çoğunlukla erken tanınamadığı için tedavisi de gecikmektedir. İskemik kalp hastalığını gösteren bulgular olmadığı halde iskeminin objektif bulguları saptanırsa sessiz iskemi den bahsedilir.

Yaşlı kişiler ve diabeti olalarda belitiler gizli olabilir yorgunluk baygınlık veya halsizlik şikayetleri olabilir. Yaşlı kişilerde mental durumlarda farklı olabilir..

Yapılan çalışmalarda erişkin orta yaşlı hastalarda belirti vermeyen koroner arter hastalığı görülme sıklığı %3-4 olarak saptanmıştır. Myokard infarktüsü sonrasında bu hastalarda %25-50’oranında sessiz iskemi gelişmiştir. Sesiz iskemi, daha ağır koroner hastalığı ve daha kötü prognozu gösterir.

Ani ölüm riski bu hastalarda iki kat daha fazladır. Özellikle kalp nakillerinde tüm sinirsel yollar kesildiği için daha sonraki dönemde gelişen koroner bozukluklarında sessiz iskemi gelişmektedir.

Sessiz iskemili hastalarda da aynı tedavi prensipleri kullanılır. İlaç tedavisinde beta bloker, Kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar kullanılır.

İleri koroner hastalığı ve sol ventrikül bozukluğu bulunan hastalarda cerrahi tedavinin yararı nettir. Özellikle sol ana koroner hastalığı veya sol ventrikül bozukluğu ile birlikte üç damar hastalığı bulunan sessiz iskemilerde cerrahi tedavi yapılmalıdır.

Akut Myokard infarktüsü (kalp krizi): Uzamış iskemi sonrasında gelişen geri dönüşümsüz kalp kası dokusunun nekrozudur (ölümüdür).

Ateroskleroz, doğumsal arter anormallikleri, vaskülit sendromları Koroner arter travma veya anevrizması,koroner emboli (mekanik kapak vb. nedenlerle) ciddi koroner spazm, kan yoğunluk artışı, kalp kası oksijen ihtiyacında artış (aort darlığı )

Klinik: Genellikle belirtisi olmayan kişilerde sıklıkla dinlenirken ani olarak gelişir. Myokard infarktüsü’da ağrı anjinaya benzer ama daha şiddetli yaygın ve 30 dk.dan fazla sürer. Sürekli ve sıkıştırıcı bir özelliktedir. En sık sabah saat 6 ile öğlen arasında görülür. Ağrının yanı sıra terleme, çarpıntı ve bulantı, kusma da görülebilir.

Kardiojenik şokla birlikte olan akut Myokard infarktüsü görülebilir. Bu klinik tabloda ölüm riski %80’dir. Bazı vakalarda operasyon faydalı olursa da hastalardaki ölüm oranı yine de yüksektir.

Başarısız PTCA: PTCA başarısız olursa damarda tıkanma meydana gelebilir ve anjina oluşur, EKG değişiklikleri görülür veya hastayı kardiojenik şoka veya kalp durmasına götüren değişiklikler oluşabilir. Başarısız PTCA sonrasında hastalara acil operasyon uygulanma sıklığı %3-4’dür ve bu müdahalenin ölüm riski %5-6 civarındadır. Operasyon esnasında iyi damarlanma sağlanır ve yeterli kalp kası korunması yapılırsa sonuç daha da iyi olmaktadır.

Tekrarlayan Semptomlar İçin Reoperasyonlar: Aterosklerozun geçici bir durum olmaması ve ilerlemesi nedeni ile koroner bypass operasyonu paliativ bir operasyon olarak bilinmektedir. Operasyon sonrası aspirin kullanarak damarın tıkanma riski ve damarda kalınlaşma riski azaltılsa da , 10 yıl içinde “venöz greftlerin”( safen ven vb) yaklaşık yarısında ateroskleroz a bağlı daralma ve tıkanma görülebilir . Bazen greftler sağlam ve açık olsa da diğer koroner damarlarda yeni gelişmiş olan lezyonlar nedeniyle iskemi tekrarlayabilir. Tekrar operasyonların ölüm riski, temelde teknik faktörlere ve yetersiz yeniden damarlanmaya bağlı olarak, 2-3 kat daha fazladır.

Tüm bunlara karşın koroner bypass operasyonları hayat kurtarıcı olmaya devam etmektedir.