Sinüzit

Burun çevresindeki kemiklerin içerisinde yer alan hava boşluklarına sinüs (paranazal sinüs) adı verilmektedir. Yanak sinüsleri (maksiler sinüsler), alın sinüsleri (frontal sinüsler), gözler arasındaki sinüsler (ön ve arka etmoid sinüsler) ve kafa içi sinüsler (sfenoid sinüsler) olmak üzere beş çift sinüs mevcuttur (Şekil 1). Burnun içerisini döşeyen mukoza sinüslerin içini de döşer ve sinüslerin mukozasındaki salgı bezleri gün içerisinde 0,5-1 litre sümük (mukus) üretir. Üretilen bu mukus mukoza üzerinde bulunan silia denilen mikroskobik kamçıların hareketleri ile sinüsleri burna bağlayan ostium denilen dar kanallara doğru taşınarak bu kanallardan buruna boşaltılır. Mukus içeriğinde bulunan maddelerle mikroplara karşı vücut savunma sitemine yardımcı olurken solunum havasındaki partiküllerin filtre edilmesine ve havanın akciğerlere gitmeden önce nemlendirilmesinde rol oynar.

SİNÜZİT - RİNOSİNÜZİT

Burun çevresindeki sinüslerin her türlü iltihabı "sinüzit" olarak isimlendirilmektedir. Sinüslerin ürettikleri mukusu drenaj kanallarının (ostium) tıkanması ya da mukus taşıma sisteminin (muko silier aktivite) bozulması sonucunda burna boşaltamamaları sinüzit ile sonuçlanmaktadır.

Burun ve sinüslerin mukozasının embriyolojik ve anatomik olarak devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye benzer cevap vermeleri nedeni ile "sinüzit" yerine daha sıklıkla "rinosinüzit" terimi kullanılmaya başlanmıştır.

Rinosinüzitler süre ve neden oldukları şikayetlere göre dört grupta toplanırlar.

• Akut rinosinüzitler, ani başlayıp 4 hafta içinde şikayetlerin tamamen kaybolması ile sonlanan rinosinüzitlerdir.
• Subakut rinosinüzitler, dört haftadan fazla sürüp 12 haftadan önce sonlanan akut rinosinüzitlerdir.
• Tekrarlayan (Rekürren) akut rinosinüzitler, bir yıl içinde, en az 7 günde sonlanan dört ya da fazla akut rinosinüzit olması durumudur
• Kronik rinosinüzitler, şikayet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü rinosinüzitlerdir. Arada akut rinosinüzit atakları da olabilir.

RİNOSİNÜZİT NEDENLERİ

Rinosinüzitler hasta ve çevre faktörlerinin etkileşimi ile oluşurlar. Tüm gruplarda en sık neden viral üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır (ÜSYE). Nazal mukozanın ödem ve inflamasyonu ile beraber sinüsleri tıkayan koyu kıvamlı mukus üretimi ikincil bakteriyel çoğalma ile sonuçlanır.

Alerjiye bağlı sinüs ostiumlarını bloke eden mukozal ödem ikinci önemli rinosinüzit nedenidir. Burun içi eğrilikler (septum deviasyonu), polipler, burun eti büyümeleri (konka hipertrofileri) gibi sinüs boşalma kanallarını bloke eden anatomik patolojiler de rinosinüzitlere neden olabilirler. Mukus üretimi veye transportunu bozan kistik fibrozis ya da silier hareket bozuklukları nadiren izlenir. Aynı zamanda HIV enfeksiyonu, kemoterapiler, immunsupresif kullanımı, insüline bağlı diyabet ve bazı kollajen doku hastalıkları immün sistemi etkileyerek rinosinüzitlere neden olabilirler. 
 

HİKAYE VE MUAYENE

Rinosinüzitlerde hikaye ve muayenede saptanan şikayet ve bulgular tanıda birinci derecede öneme sahip olan majör şikayet ve bulgular (yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı, koku alamama (hipozmi) ve ateş) ve bir ya da fazla majör semptomla beraber tanısal anlamı olan minör şikayet ve bulgular (baş ağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı) olmak üzere iki grupta toplanır. Yatar pozisyonda paranazal mukozadaki kan miktarı ve ödemin artması ve mukosilier aktiviteyi olumsuz etkilemesi nedeni ile geceleri ve sabah erken saatlerde şikayetler daha fazla olur. 

Kronik rinosinüzitler genellikle hafif semptomlar verirler ve sadece hikaye ile tanı zordur. Genel olarak burun gerisine, genze akıntı ve sinüs üzerinde hassasiyet en anlamlı şikayetlerdir. Alerjik nezle hikayesi olan kişilerde hafif şikayet ve muayene bulguları enfeksiyondan önce alerji düşündürmelidir. Sinüzit düşünülen hastalarda fizik muayenede genel KBB ve baş-boyun muayenesinin yanı sıra özellikle yüzdeki şişlikler, kızarıklıklar ve ödem (özellikle gözler çevresinde), lenf bezi büyümeleri ve burun arkasına iltihaplı akıntı dikkatle araştırılmalıdır. 

Burun muayenesinde; Mukozada ödem ve kızarıklık, iltihaplı kabuklanmalar, iltihaplı akıntı, polipler ya da sinüs kanallarının burna açılma bölgesinde (orta meatus) tıkanmaya neden olan anatomik bozukluklar izlenebilir. 

Burnun arka kısmının muayenesinde (nazofarinks muayenesi) izlenen iltihaplı akıntı özellikle kronik rinosinüzitlerin tanısında önemlidir. Muayenede patolojik bulgu saptanmayan hastalarda nazal endoskopi ile orta ve üst meatusun gözlemlenmesi ile bu bölgelere boşalan sinüslerin patolojileri saptanabilir. 
 

LABORATUAR

Rinosinüzitlerin tanısında laboratuar testlerinin değeri sınırlıdır. Özellikle hafif rinosinüzitler ile karışan alerjik nezlenin ayırıcı tanısı için serum Ig E düzeyi ve alerjiye yönelik kan ya da cilt testleri yapılabilir. Burun salgısının mikroskopla incelenmesinde yoğun beyaz küre (lökosit) görülmesi viral veya bakteriyel rino-sinüzitlerlerin, eozinofil, plazma ve mast hücrelerinin izlenmesi alerjik rinitin tanısında yardımcı olabilir. 

Sarkoidoz, Kartagener sendromu, Sjögren sendromu, Wegener granülomatozu ve poliarteritis nodoza gibi hastalıklardan şüphelenilmesi halinde mukoza biyopsileri yapılmalıdır. 

Sık tekrarlayan dirençli rinosinüzitler ile beraber otit, tonsillit, farenjit, fronkül gibi diğer baş boyun enfeksiyonlarının sık izlenmesi durumunda ailesel, ilaçlara bağlı ya da HIV enfeksiyonuna (AIDS) bağlı bağışıklık sistemi yetersizlikleri araştırılmalıdır. 

Doğumsal yada sonradan edinilmiş antikor yetersizliklerinde kapsüllü mikroorganizmalarla, T-lenfosit bozukluklarında mantar ve virüslerle, kompleman sistemi bozukluklarında gram negatif mikroorganizmalarla oluşan tekrarlayan enfeksiyonlar izlenmektedir. Bu durumdaki hastalarda temel testler olarak tam kan sayımı, sedimentasyon ve serum immün globulinleri bakılmalıdır. 
 

RADYOLOJİ

Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerin hastalıklarının tanısında düz sinüs rontgenlerinde sinüslerin tam dolu izlenmesi, hava-sıvı seviyeleri ve çocuklarda 6 mm, erişkinlerde 8 mm yi aşan mukoza kalınlaşmaların izlenmesi anlamlıdır. Yanak sinüsleri (maksiller sinüsler) için Water's filmi, alın sinüsleri (frontal sinüsler) için Caldwell filmi çekilmektedir. 

Ancak çoğu sinüs patolojilerinin ilk başlama noktası olan ön etmoid sinüsler ve bu bölgede yerleşen ve rinosinüzitlerin oluşmasında anahtar rol oynayan ostiomeatal kompleks denilen bölge normal röntgen filmleri ile yeterli olarak değerlendirilemez. Günümüzde özellikle kronik ve ciddi akut rinosinüzitlerin tanısı ve tedavinin planlanmasında seçilecek tanı yöntemi 3-4 mm kesit aralığında çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisidir (CT). 

Manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik dokuyu değerlendirmedeki yetersizliği ve pahalı olması nedenleri ile enfeksiyonun kafa içerisine yayılım şüphesi dışındaki durumlarda sinüzit tanısında tercih edilmemektedir. 
 

SİNÜZİTLERE NEDEN OLAN MİKROPLAR

Akut rinosinüzitlerde viral ajanlar (ağırlıklı olarak rinovirüsler, influenza ve parainfluenza virüsleri) %15 oranında etken olmaktadır. Bakteriyel ajanlar izlenme sıklığı sırasına göre pnömokoklar, 

Uzun süreli subakut ya da kronik rinosinüzitlerde ise bu sıra; koagülaz-negatif stafilokoklar, S. aureus, anaeroblar ve pnömokoklar şeklindedir. Kronik rinosinüzitlerde %16 oranında birden fazla mikroorganizma saptandığı rapor edilmiştir. 

Beta laktamaza dirençli bakteri izlenme oranı tedavi almamış akut rinosinüzitlerde %30 civarında iken kronik vakalarda %50 den fazladır. Kronik rinosinüzitlerin %2-7 si alerjik mantar sinüziti grubuna girmektedir. Özellikle alerjik bünyeli ve astımlı hastalarda izlenen bu tabloda yoğun burun polipleri ve mantar kümeleri, radyolojik tetkiklerde opaklaşmış sinüs görünümleri izlenmektedir. 
 

SİNÜZİT TEDAVİSİ

A. Tıbbi Tedavi 

Burun içinde nemli ortam sağlanması ve biriken kabuk ve iltihaplı salgıların temizlenmesi destek tedavinin en önemli parçalarıdır. Bu amaçla serum fizyolojik içeren spreyler en uygun ajanlardır. 
Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır; 
 

• Sümüğün akışkanlığını artıran ilaçlar - Mukolitikler: Sümüğü sinüslerden taşıyan silya aktivitesindeki bozulma ve koyu mukus üretimine bağlı oluşan mukus birikimini önlemek amacıyla kullanılırlar. Salgıları incelterek burun ve sinüs drenajını kolaylaştırırlar. Bu amaçla guanifesin, asetil sistein ya da ambroksol hidroklorür içeren ilaçlar kullanılabilir.
• Mukoza şişliğini azaltan ilaçlar - Dekonjestanlar: Burun (sprey) ve ağız yoluyla kullanılabilirler. Mukozadaki damarlarda büzülme yaparak mukozayı inceltmek yoluyla sinüs ostiumlarını genişleterek sinüs boşalmasını ve hava girişini artırırlar
• Alerjik reaksiyonları azaltan ilaçlar - Antistaminikler: Mukus yoğunluğunu artırıcı ve sinüs boşalmasını zorlaştırıcı etkileri vardır. Bu nedenle alerjik nedenli rinosinüzitler dışında kullanılmaları önerilmez # Burun içi iltihap ve alerji reaksiyonlarını azaltan ilaçlar - Steroid içeren spreyler: Kronik rinosinüzitler ve alerjik tablolarda mukoza ödemini ve iltihaba bağlı oluşan reaksiyonları azaltmak amacıyla kullanılırlar
• Ağız yoluyla kısa süreli steroid kullanımı: Alerjik kişilerde ve özellikle poliplerin bulunduğu kronik rinosinüzitlerde cerrahi öncesinde 7-10 gün süre ile kullanılmaları poliplerin boyutunda küçülme ve inflamasyondaki azalmaya bağlı olarak cerrahiyi kolaylaştırabilmektedir.
• Antibiyotikler: Özelliği olmayan akut rinosinüzitlerde genellikle kültür alınmadan tedavi uygulanır. İlaç seçimi o toplumdaki antibiyotiklere karşı direnç durumuna, hastaların ilaç dozlamalarına uyumuna, ilaçlara karşı olan aşırı duyarlılık durumuna, her antibiyotik için değişebilen yan etkilere ve ilaç etkileşimlerine göre seçilebilir. Akut rinosinüzitlerin 2/3 ten fazlasına neden olan mikropların pnömokoklar veya H. influenza olması nedeni ile antibiyotiklerin bu ajanlara karşı etkinlikleri göz önüne alınarak seçilmeleri uygun olacaktır. 

Kronik sinüzit tedavisinde seçilecek antibiyotik, özellikle önceden başarısız olmuş antibiyotik kullanımı hikayesi varsa, mutlaka S. aureus ve beta-laktamaz üreten mikroorganizmalara etkili olmalıdır. Başlangıçta antianaerob tedavi başlanmayabilir ama 5-7 günde semptomlarda düzelme saptanmaması halinde ornidazol ya da klindamisin gibi bir ajanın tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. Amoksisilin ve trimetoprim-sulfametaksazol dışında akut rinosinüzitler için kullanılan antibiyotikler kronik rinosinüzitlerlerde de kullanılabilir. Tedavi süresi en az 4 hafta olmalıdır. Kronik rinosinüzitlerde direnç oranı, birden çok ya da anaerob mikroorganizma bulunma ihtimali ve uzun tedavi süresi göz önüne alınarak mümkünse endoskopi eşliğinde alınacak kültürlerin sonuçlarına göre tedavinin seçilmesi uygun olacaktır. Özellikle bağışıklık sistemi yetmezliği olan ya da hastanede yatarken enfeksiyon alan hastalarda rinosinüzitlerin her tipinde kültür ve antibiyograma göre antibiyotik seçilmesi gereklidir. 

Alerjik fungal sinüzitlerde ilk seçenek tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrasında 1-3 ay süre ile flutikonazol ya da itrakonazol kullanılır. Bu hastalarda inflamatuar reaksiyonun önlenmesi için ameliyat sonrası dönemde ağızdan, takiben sprey olarak kortizon kullanımı önerilmektedir. Tüm tedavilere rağmen 2 yıl ya da daha geç dönemlerde hastalığın tekrarlaması oranının yüksek olması nedeni ile immünoterapi üzerinde çalışılmaktadır. 
 

CERRAHİ KARARI

Rinosinüzitlerde cerrahinin kesin gerekli olduğu durumlar;

• Yaygın polip oluşumu
• Akut komplikasyonlu rinosinüzitler
• Kemik zarı altında (subperiostal) ya da göz içinde iltihap birikmesi (apse)
• Alın kemiğinde iltihap (frontal osteomyelit - Pott's puffy tumor)
• Beyin apsesi, menenjit
• Sinüsü tamamen doldurup genişleten iltihap oluşumu (mukosel-mukopüyosel)
• Çevre dokulara yayılan alerjik mantar sinüziti
• Tümör şüphesi
• Beyin omurilik sıvısının burna kaçak yapması (BOS kaçağı) dir. Akut komplikasyonlu rinosinüzitler enfeksiyonun sinüs dışına çıkması ile oluşur. Tedavide damar yoluyla antibiyotiklerle birlikte endoskopik olarak enfeksiyon odağının temizlenmesi uygulanır.
• Cerrahinin göreceli gereklilikleri;
• Uygun sürede ve içerikte tedaviye rağmen düzelmeyen rinosinüzitler
• Enfeksiyon odağının bulunduğu tekrarlayıcı rinosinüzitler
• Anatomik varyasyonlara (burun içi eğrilik, farklı gelişen sinüs hücreleri, et büyümeleri gibi) bağlı ostium tıkanmalarına ikincil, tedaviye dirençli rinosinüzitlerdir.

Medikal tedavinin başarısız olduğuna kara verebilmek için erişkinlerde 4-6 hafta, çocuklarda 2-3 aylık tedavi uygulanması ve enfeksiyonun düzelmediğinin CT ile kanıtlanması gereklidir. Uygun tedaviye rağmen şikayetlerin hiç düzelme göstermemesi ve radyolojik olarak belirgin fayda izlenmemesi durumunda özellikle anatomik varyasyonların da bulunduğu erişkin hastalarda daha erken cerrahi kararı verilebilmektedir. 

Tedaviye dirençte tıkayıcı nazal anatomik varyasyonlar, immün yetmezlikler, silya motilite problemleri, atopi, astım, diabet, sarkoidoz gibi faktörler etkili olabilir. 

Ağır kalp akciğer hastalıkları, beynin damarsal hastalıkları ve pıhtılaşma bozuklukları cerrahi tedaviden kaçınılmasını gerektiren başlıca durumlardır. 
 

ENDOSKOPİK SİNÜS CERRAHİSİ

ESC sinüslerin ve burun bölgesinin iltihabi ve iltihap dışı hastalıklarında başarı ile uygulanmaktadır. Burun çevresindeki sinüslerin bulunduğu bölgelerin dar, anatominin karmaşık olması ve beyin, gözler, görme sinirleri, gözyaşı kanalları, şah damarları gibi önemli organ komşulukları bu ameliyatlarda düşük hata payı ile yüksek teknik beceriyi gerekli kılmaktadır. 

Kronik sinüs hastalıklarında ESC ile başlıca;

• İltihaplı dokuların/poliplerin temizlenmesi
• Sinüs drenaj yollarının açılması
• Konka bülloza, aksesuar ostium, mukoza temas bölgeleri gibi anatomik deformitelerin düzeltilmesi işlemleri yapılmaktadır.

ESC sırasında özellikle navigasyon, shaver (tıraşlayıcı- microdebrider) gibi teknolojik cihazların kullanıldığı vakalarda hastanın ve cerrahın konforu açısından genel anestezi tercih edilmektedir. Cerrahi süresi patolojinin yaygınlık derecesine ve aynı ameliyatta yapılacak burun eğikliği düzeltilmesi, burun eti küçültülmesi, anatomik varyasyonların düzeltilmesi vb ek müdahalelerin olup olmamasına göre değişken olup basit, tek bir sinüse müdahale 15 dakika civarında sürerken tüm sinüsleri tutan patolojinin temizlenmesi iki saatten uzun sürebilmektedir. 

Burun eti küçültülmesi gibi ek müdahalelere bağlı bir gereklilik oluşmazsa sinüs cerrahisi sonrasında burun içerisine tampon konulmamakta, hastalar burundan rahat nefes alabilmektedirler. Orta burun etinin altındaki ameliyat bölgesine konulan ameliyat sonrası kanamaları ve iyileşme sırasında doku yapışmalarını engelleyici özel tamponlar ve çeşitli materyaller burun solunumunu olumsuz etkilememektedir. 

Ameliyat sonrasında ciddi bir ağrı şikayeti beklenmemekte, basit ağrı kesiciler genellikle yeterli olmaktadır. 

Hastaların ameliyat günü hastanede kalması önerilmekle beraber ameliyatın içeriğine göre aynı gün taburculuk da mümkün olabilmektedir. 

Ameliyat sonrasında antibiyotik tedavisi en az 10 gün devam etmekte, gerek görülen durumlarda bu süre uzatılmakta ya da ek ilaçlar eklenebilmektedir. Burnu mekanik olarak temizleyip mukozayı nemlendiren genellikle steril tuzlu su içeren spreyler kabuklanmalar geçene kadar kullanılmalıdır. Alerjik ve polipli hastalarda ikinci haftadan itibaren kortizon içeren spreylere başlanmaktadır. 

Ameliyat sonrası sinüslere yönelik ilk pansuman 6-7. günlerde yapılmakta olup bu pansuman ameliyatın başarısı yönünden oldukça önem arz etmektedir. Yarım saat kadar süren bu pansuman sırasında burun ve sinüs drenaj kanallarında oluşan kabuklar temizlenmekte, sinüs içine yapışmayı önleyici materyaller konulmuşsa bunlar alınmakta, enfeksiyon kontrolü yapılmaktadır. Hastaların yapılan ameliyatın boyutuna göre iyileşme tamamlanana kadar 7-10 günlük aralarla 2-4 kez daha kontrole gelmeleri gerekmektedir. 

ESC de bazı özel durumlarda ameliyatın zorluk derecesi artmakta ve başarısızlık veya komplikasyon ihtimalinde de artış gözlemlenmektedir bu özel durumlar; 

• Ameliyat sırasında dokularda aşırı kanama olması
• İleri derecede iltihap olması
• Özellikle damarsal içeriği fazla olan bazı tümörler
• Hipertansiyon
• Pıhtılaşma bozuklukları (Kanama diatezleri) / Aspirin kullanımı
• Cerrahi travma
• Anatominin önceki ameliyat / travma nedeni ile değişmiş olması
• Önceki ameliyatlara bağlı sert iyileşme dokusu oluşmuş olması
• Yaygın polipler
• Paranazal sinüs içi / dışı tümörler
• Anatomik değişiklikler (varyasyonlar)
• Onodi hücresi
• Büyük Agger Nasi
• Haller hücresi
• Arka etmoid, sfenoid, frontal sinüs patolojileri Olarak sayılabilir.
• ESC sırasında ya da sonrasında karşılaşılan bazı minör ve majör komplikasyonlar mevcuttur. Bunlar içinde en önemli olanları
• Aktif kanama
• İntraorbital (göz içi) kanama
• Karotis (şah damarı) yırtılması
• Orbita (göz çukuru) travması
• Endoftalmi (gözün geriye yer değiştirmesi)
• Gözde hareket bozukluğu oluşması
• Nazolakrimal kanal (göz yaşı kanalı) travması
• Beyin omurilik sıvısı kaçağı
• Kafa içi komplikasyonlar o Apse o Menenjit o Beyin içine hava kaçması (Pnömosefali) o Hipofiz bezi hasarı Olarak sıralanabilir.