Spontan Gebelik Kayıpları (Düşükler)

Erken gebelik kayıpları ve kendiliğinden gebelik kaybı sık görülen bir tıbbi durumdur. Bu durum halk arasında” düşük” olarak tanımlanır. ”Kendiliğinden düşük” terimi ile fetüsün dış ortamda varlığını sürdürebilecek olgunluğa erişmeden gerçekleşen gebelik kayıplarını tarifleyen geniş bir yelpaze ifade edilmiş olur. Genetik nedenlerle embriyonun hiç gelişmediği ve erkenden kaybedildiği durumlardan , rahim ağzının gevşek olması nedeniyle 4-5. aylarda fetüsün kaybına kadar olan durumları kapsar. Kendiliğinden gebelik kayıplarının çeşitli aşamaları için çeşitli terimler kullanılır. ”Düşük tehdidi” bunlar arasında en sık kullanılanıdır. Bu tanıda ifade edilmek istenen gebeliği tehdit eden bir tehlike vardır.Ancak, uygun tedbirler alındığında atlatılabilecek bir durumdur. ” Kaçınılmaz düşük” teriminde ise artık yapılabilecek hiçbir şey olmadığı,düşüğün önlenemez olduğu ifade edilir.” Kısmi düşük” denildiğinde düşük gerçekleşmiş ancak içerde materyal kaldığını belirten durumdur. ”Missed abortus” teriminde ise aslında gebeliğin daha önceden sonlandığı ancak henüz atılmadığını ifade için kullanılır. ”Boş gebelik ”tanısında ise gebelik kesesi oluşmuştur ancak embriyo yoktur ve bu gebelik de olumlu sonlanamaz.

Klinik olarak gebelik saptandığında bunların % 10-20 gibi yüksek bir oranı kaybedilir. Aslında bu durum insan türünün sağlığını korumak açısından önemlidir. Muhtemelen bu erken kayıplarda anormal erkek ya da kadın tohum hücresinin birleşmesiyle oluşan anormal ürün söz konusudur. Daha henüz ultrasonda gebelik kesesi görülmeden , sadece kanda gebelik testi ile gebe oldukları saptanan olgularda gebelik kaybı yaşandığında; bir sonraki ay vakaların % 35 i normal seyreden bir gebelik yaşamaktadırlar. Yine aynı olguların % 95 i ileri dönemde tamamen normal gebelik yaşamaktadırlar. Dolayısı ile özellikle erken kendiliğinden gebelik kayıplarında çiftlerin morallerini yüksek tutmaları , bunun doğal bir ayıklama olduğu söylenmelidir.

Neden gebelik kaybı yaşanır? Özellikle anne yaşının ileri olması, önceden böyle bir kaybın varlığının olması en mühim nedenler arasındadır. 40 yaş itibarı ile gebelik kaybı genç yaşın 2 katı kadardır. Birden fazla gebelik kaybı yaşayan olgularda tekrarlama riski % 25-30 civarındadır. İnceleme yapıldığında bu erken kayıpların hemen hemen % 75 e yakını, oluşan embriyonun ölümcül bir kromozom sayısı taşımasına bağlıdır. Bazen embriyonun (46 XX) veya( 46 XY) olması gereken kromozom düzeni (45X0) olarak değişir, bu en sık görülen düşük nedenidir. Bunun dışında bir kromozom dizininde fazladan kromozom olması yani trizomiler erken gebelik kaybına neden olur. Bunlar arasında en sık görüleni 16. kromozomun fazla sayıda kromozom içermesiyle ilgilidir. Kesin bir kural olmamakla beraber normal kromozom sayı ve yapısına sahip olup, düşük yapanlar gebeliğin ilerleyen haftalarında bunu yaşarlar. Burada etkili olabilecek nedenler : Annenin geçirdiği ateşli enfeksiyon hastalıkları, annenin kronik hastalıkları, anne yaşının ileri olması, aşırı sigara , alkol tüketimi, kontrol edilmemiş tansiyon yüksekliği, annede şeker hastalığı, tiroid hastalığı, annede kan pıhtılaşma bozukluklarıdır. Vakaların % 10 unda ise rahim şeklinin doğumsal bozuklukları buna sebebiyet verir.

Klinik olarak gebeliği saptanmış bir vakada kasık ağrısı ile beraber veya ağrısız vaginal kanama ilk belirtidir. Kanamanın miktarı az , çok, kırmızı, kahverengi olabilir. Çoğunlukla kanama hızlandığında düşük gerçekleşir. Buna rağmen kanamanın durduğu ve gebeliğin sağlıklı devam ettiği bir çok örnek te vardır. Bir kısım hasta ise gebe oluğunun farkında değildir, şiddetli vaginal kanama ile doktora başvurduğunda düşük yaptığı anlaşılır. Embriyonun gelişemediği bir düşük olgusunda ne yapılırsa yapılsın olumlu sonuç alınamaz.
Hasta gebe olup vaginal kanama , ağrı şikayeti ile başvurduğunda ultrason muayenesi yapılarak durum değerlendirilir. 4,5 haftalık gebelikte keseden başka bir şey görülmemesi normaldir. Kese düzgün olmalıdır. 5. hafta civarında yolk sac denen ilk yapı gebelik kesesinin içinde gözlenir. 6. hafta civarında fetüsün kalp atımları gözlemlenir. Tabi bu değerlendirme yapılırken bazen hastanın son adet tarihi ile görüntü uyumlu olmayabilir, beklenenden daha küçük kese olabilir. Geç yumurtlama olasılığı göz ardı edilmemelidir. Fetüs canlı ve kanama hayatı tehdit eder boyutlarda değilse yatak istirahati verilir, cinsel ilişki yasaklanır. Progesteron takviyesi yapılır. İlk 3 ay içinde kanamalı gebelikleri olan ve daha sonra normal olarak devam eden gebeliklerde erken doğum, amnion sıvısının azalması gibi bulgular gelişebilir.
Çok erken dönemde kanamalarda , gebelik kesesinin çapının 25 mmden az olduğu olgularda karar vermek zorlaşabilir. Bu durumda tekrarlayan takipler önerilir. Kesenin şekli bozulmuşsa, kese çapı günlük 1mm den fazla büyümüyorsa, kese çapı 25 mm olmasına rağmen halen embriyo görülmüyorsa, embriyo baş-popo mesafesi 5-8 mm olmasına rağmen kalp atımı yoksa, 8. haftadan sonra kalp atım hızı dakikada 85 altında ise alert olmalıdır.

Kendiliğinden gebelik kaybı tanısı konduktan sonra hasta ve yakınlarına durum açıklanmalı, hastanın durumuna göre tedavi şekillenmelidir. Kan uyuşmazlığı olanlarda daha sonraki gebeliklerin etkilenmemesi için Rho-Gam denilen kan uyuşmazlığı iğnesi yapılmalıdır. Halen ensık kullanılan tedavi kürtajdır. Kürtaj materyali patolojiye ve genetik araştırmaya yollanmalıdır. Eğer düşük sonrası ultrason ile bakıldığında rahimde hiç parça yoksa sadece izlem yapılır. Düşük yapan gebelerin ailesi, eşi ve yakınları tarafından psikolojik olarak desteklenmesi önemlidir. İlk gebeliklerinde spontan düşük olanlarda tekrarlama riski % 20 civarındadır.