Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Nadiren karşılaştığımız bu durum anne olmak isteyen kadınlarımızı zor durumda bırakan ve uzun tetkikler yapılması gerekliliği doğuran önemli bir hastalıkdır. Genç toplumda %1-3 gördüğümüz tekrarlayan düşükler  özenli  ve dikkatli araştırmalar ile tanısı ve sebebi araştırılmalı ve  tedaviside bulunan nedene  uygun planlanmalıdır. 


Gebeliklerde düşük oranı genel olarak tüm yaş grupları dahil edildiğinde ortalama %25 ler düzeyindedir. Ayrıca bu düşüklerin büyük çoğunluğu 13.haftadan önce olmaktadır. Bir gebelik düşükle sonuçlanacak ise  %90 ilk 13 haftada ve özellikle 8 haftadan önce olmaktadır. Gebeliğin ne kadar özel süreçlerden geçip ortaya çıkmasından sonra oluşan bu düşükler hem hasta hemde hekim açısından stresli ve kabul edilmesi zor anlar yaratmaktadır. Bir kadın ilk gebeliğini kaybetme oranı %25 dir. 1 düşük oldu ise 2.gebeliğini kaybetme riski %35 e yükselmektedir. 2 kez düşük oldu ise 3. Gebeliğin düşükle sonuçlanma oranı %45 e çıkmaktadır. 4.ve sonraki gebeliklerde bu oran daha fazla yükselme yerine düşmektedir. Bu istatistik oranlar biraz moral vermektedir ama yinede sağlıklı gebeliğe kavuşmak için bu hastalarımızın uzun ve meşakatli bir süreci sabırla beklemesi gerekmektedir.  

İlk 8 haftada olan düşükler 8 ile 14.hafta arasında olan düşüklere oranla daha masum ve basit hastalıklardan kaynaklanmakta iken 8-14. Hafta arası düşüklerde daha ciddi sebepler karşııza çıkmaktadır.

Sebepleri sıralayacak olursak:

1. Anatomik Nedenler :
Rahim dediğimiz gebeliği taşıyan organın bazı hastalıklarında düşük olasılığı artmaktadır. Bu hastalıkların en sık görüleni uterin septum dediğimiz rahim içinde perde (septum)’a rastlamaktayız.  Rahim anne karnında oluşma sırasında bir oluşum hatası sonucu rahim içinde perde veya  bir büyük normal rahime göre iki küçük rahim görülebilmekte ve bu hem düşük olasılığını hemde erken doğum olasılığını artırmaktadır. Bunun yanında rahim içi yapışıklıklar ilede düşükler olabilmektedir. Yapışıklık ise rahim içine önceden kürtaj, müdahale, ameliyat veya enfeksiyonlar sonucu karşımıza çıkabilmektedir.

2. Hormonal Nedenler:
Düşüklerin hormonal nedenleri arasında en önemlisi polikistik over sendromudur. PCOS dediğimiz bu hastalıkta seyrek adet görme veya hiç görememe, tüylenme, sivilcelenme, bazı hastalarda aşırı kilo alımı ve çocuk sahibi olmada sorunla karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalarda düşük olasılığındaki artış insülin direncine veya LH değerlerindeki artışa bağlanmaktadır. Aynı şekilde şeker düzeyleri iyi kontrol edilmeyen diabet hastalarında da insülin direncine bağlı olarak düşük oranı artmaktadır. Hormonal nedenler arasında “luteal faz yetmezliği” adı verilen ve yumurtalama ile adet dönemi arasındaki dönemdeki hormonal yetmezlikle karakterize durum en çok öne sürülen faktördür. Ancak luteal faz yetmezliğinin tekrarlayan düşüklere neden olma olasılığı son derece düşüktür ve böyle bir tanının olup olmadığıda tartışmalıdır. Bu nedenle luteal faz yetmezliğinin tekrarlayan düşüklerde rol oynadığını söylemek oldukça zordur. Tedavide progesteron kullanılmaktadır. Tiroid hormonu bozukluklarının düşükler üzerinde kanıtlanmış ciddi bir rolü yoktur.

3.    Bağışıklık sistemine bağlı faktörler: 
Bunlardan en sık karşımıza çıkan otoimmün faktörlerdir. Tekrarlayan düşük sorunu olan hastaların %15 i kanda antifosfolipid antikorları (antikardiolipin antikorlar ve lupus antikoagulan) yükselmektedir. Antifosfolipid sendromu olan hastaların bir bölümünde birçok klinik bulguya (pıhtılaşma bozukluğuna bağlı bulgular) ek olarak düşükler görülmekle birlikte, bir grup hastada tekrarlayan düşük dışında başka klinik bulguya rastlanmamaktadır. Bu nedenle tekrarlayan düşük nedeniyle başvuran hastaların bahsettiğim testlerinin yapılması gerekmektedir. Tiroid bezi antikorları veya ANA gibi antikorların tekrarlayan düşükler üzerinde önemli bir rolü olmadığı gösterilmiştir. Tekrarlayan düşük nedenleri arasında rolü olduğu düşünülen diğer bir bozukluk ise çiftler arasında HLA dediğimiz insan hücre yüzeyindeki antijenler sorumlu tutulsada son yıllarda bu sorunun düşükler üzerinde bir rolü olmadığı görülmüştür.

4.    Mikrobiyolojik Faktörler: 
Mycoplazma Hominis, Ureoplazma ve Klamidya gibi enfeksiyonların tekrarlayan düşüklere yol açma olasılığı oldukça düşük olsada karşımıza çıkabilmektedir. Mikrobiyolojik nedenlerin saptanabilmesi için laboratuar testleri kullanılmaktadır fakat ne  yazık ki bu bakterileri laboratuarda üretmek ve tanısını koymak bazen mümkün olmamaktadır.

5.    Trombofilik Faktörler: 
Son yıllarda önemi giderek artan trombofiliye ve tromboz dediğimiz pıhtılaşmaya yatkınlık durumlarında bebeğe giden mikro damarlarda pıhtılaşma sonucu yaşamsal fonksiyonların durması ile karşılaşabilmekteyiz. Faktör V Leiden Mutasyonu, Faktör-II-protrombin mutasyonu, protein C ve S eksikliği, homosistein düzeyindeki artış  (MTFHR eksikliği) ve antitrombin III eksikliği kanda pıhtılaşma eğilimi ve düşük olasılığında artışa neden olabilirler. 

6.    Bağışıklık sistemine bağlı faktörler: 
Bağışıklık sisteminin amacı dışında fonksiyon görmesini anormal kabul etmekteyiz. Bu hastalıklara otoimmun hastalıklar olarak adlandırılmaktadır. En sık gördüğümüz bozukluk ise antifosfolipid antikor, antikardiyolipin antikor, lupus antkoagülan pozitiflikleridir. Tekrarlayan düşük sorunu yaşayan kadınlarda %20 olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalarda bir çok şikayet ve klinik bulgu gözlenebilir. Bunlardan biriside gebeliğin özellikle ilk döneminde bebeğin kalp atımlarının durmasına yol açan bozukluklardır. Bu nedenle gebelik kaybı yaşayan kadınların bu testleri mutlaka yapılmalıdır.

Son yıllarda popüler olan diğer bir neden HLA uyumsuzluğudur. HLA insan lökosit antijeni(Human Leukocyte Antigens) anlamına gelmektedir. Son yıllarda hücre yüzeyinde bulunan  bu  antijenlerin karı-koca arasında uyumsuzluğundan dolayı düşükler yaşandığı iddia edilmiş isede  bu konuda günümüz itibarı ile yeterli kanıt bulunamamış ve tedavisi üzerinde fikirbirliği olmayan bir konudur. Hem tedavi edilmeli mi hemde hangi tedavi seçeneği konularında hala tartışmalıdır. Yapılan son bilimsel çalışmalar ise tekrarlayan düşüklerde HLA uyumsuzluğunun rolü olmadığı gösterilmiştir.

7.    Genetik ve moleküler bozukluklar:
Genetik bozukluklara bağlı tekrarlayan düşükler %4-5 oranında karşımıza çıkmaktadır. Normalde erişkin insanda herhangi bir şikayete neden olmayan dengeli translokasyon dediğimiz kromozom bozuklukları tekrarlayan düşüklere yolaçabilmektedir. Bozukluğun eşlerden birinde olması ile düşükler sık olarak karşımıza çıkabilmektedir. Özellikle anne nin translokasyon taşıyıcısı olması daha önemlidir. Çünkü bir fetusun ilk oluşum anında ve ilk haftalardaki hayatında birçok hücre organelini annenin yumurta hücresinden sağlamaktadır ve bu nedenle annenin kromozom bozukluğu daha yüksek sıklıkta düşüklere yol açmaktadır. Bu durumda gerek tüpbebek yöntemi ile gelişen embryodan blastomer biopsisi dediğimiz Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) ile gerekse gebe kaldıktan sonra koryon villus biopsisi, amniosentez veya bebeğim göbek kordonundan kan alarak(kordosentez) genetik hastalıkların tanısı konulabilmekte ve sağlıklı bebeğe ulaşılabilmektedir. Ama tekrarlayan düşüklerde sağlıklı gebeliklere ulaşılabilmesi için esas uygulanması gereken anne adayı gebe kalmadan tüpbebek uygulaması ile PGT yöntemi ile sağlıklı embryo saptanıp bu embryonun anne rahimine transferi ile sağlıklı çocuğa kavuşulmasıdır.

8.    Yumurtalık  Rezerv Azalması: 
Tekrarlayan düşük nedenleri arasında en önemli ve düzeltilesi zor nedenlerden bir diğeridir. Kadının ileri yaşta özellikle 35 yaş üzerinde olması yumurtalık rezervini azaltmasının yanında kalite ve nitelik açısından da yumurtalığı zayıflatmaktadır. Bu durum hem gebe kalma şansını azaltmakta hemde düşük yapma olasılığını artırmaktadır. Bazı hastalırımızda daha erken yaşlarda rezerv azalabilmekte ve ne yazık ki gebe kalabilmek yolunda tedavisi zor bir hal almaktadır.

9.    Diğer Faktörler: 
Stres, sigara, alkol ve bağımlılık yapıcı madde alışkanlıkları tekrarlayan düşüklerin önemli nedenleri arasında yer almaktadır ve tedavilerinde başarılı sonuçlar alınmaktadır.

TEKRARLAYAN DÜŞÜK NEDENİNİZ ARAŞTIRILMALI .....

1.    Anatomik nedenler: Rahim filmi dediğimiz histerosalpingografi(HSG) veya histeroskopi gibi yöntemler kullanılmaktadır. 

2.    Hormon profiliniz: tiroid fonksiyon testleriniz, PKOS dediğimiz polikistik over sendromu olan hastalarda insülin/glukoz oranı testi ve yumurtlama sorununun araştırılması için adetin 21. gününde progesteron bakılmalıdır.
3.    Genetik nedenler: karyotip analizi ile öncelikle anne ve babanın genetik hastalık taşıyıcısı olup olmadıkları araştırılmalı ve 3.düşükte ceninin veya düşük materyalinin  kromozom yapısına bakılmalıdır
4.    Bağışıklık sistemi : Antifosfolipid antikorlar ve lupus antikoagulana bakılmalıdır.
5.    Mikrobiyolojik faktörler: Rahim ağzından kültürler ve kan testleri yapılamlıdır. 
6.    Trombofili ve tromboz testleri : Trombofili testleri ile genetik bozukluklara bağlı tromboza meyil var ise saptanmalıdır.
7.    Yumurtalık rezervi: FSH, LH, Estrojen, İnhibin ve AMH hormonlarının düzeyine göre yumurtalık rezervi tahmin edilebilir ve ultrasonografi ile yumurtalıklara bakılarak yaklaşık rezerv değerlendirilebilmektedir.
8.    Gerekir ise psikolojik destek ve değerlendirme yapılmalıdır.

TEDAVİ 

1.    Anatomik nedenler: Saptanan septum (zar) ve rahim içi yapışıklık veya myom, polip vs. Patolojileri histeroskopi ameliyatı ile tecrübeli cerrahlar tarafından giderilebilmektedir. Rahim ağzı yetmezliği var ise 13. Veya 14. Haftada rahim ağzı dikilmelidir. 
2.    Hormonal nedenler: hormon bozukluğu saptanması durumunda nedene yönelik tedavi verilmektedir. Polikistik over sendromu hormon bozukluğu ile giden genetik bir hastalık olduğu için kesin ve etkili tedavisi bulunmamaktadır ve yardımcı tedaviler verilmektedir. 
3.     Eğer tüpbebek yaptırmak istenmiyorsa o zaman gebe  kalındığında amniosentez veya koryon villus biopsisi planlanmalıdır. 
4.    Bağışıklık sistemi: Antifosfolipid antikorlar veya lupus antikoagulan pozitifliği durumunda gebelik boyunca heparin ve aspirin tedavisi planlanmalıdır. 
5.    Mikrobiyolojik nedenler: Rahim ağzında veya kanda gebelik kaybına yol açan enfeksiyon saptanması durumunda ajana yönelik spesifik antibiyotik tedavisine geçilmelidir.
6.    Trombofili
7.    Yumurtalık rezerv düşüklüğü: ne yazık ki hala bilimin düzeltemediği ve araştırmaların devam ettiği bir konudur. Güncel kabul görmüş tam bir tedavi modalitesi sunulamamaktadır. 
8.    Sigara ve alkol ve bağımlılık yapıcı maddeler kullanılmamalıdır.


Sonuç olarak tekrarlayan düşük sorunu yaşayan hastalarda yapılan tüm araştırmalara rağmen %55-60 ında önemli bir hastalık bulunamamaktadır. Bilimsel arenada bu hastalara ne yapılacağı ve hangi tedavi seçeneğinin seçileceği konusunda görüş ve tedavi seçimi farklılıkları vardır. Tedavi planı yapılır iken mutlaka kendinizi konusunda uzman ve tecrübeli bir hekime emanet etmeli, yaşınız, önceki düşüklerin ayrıntılı incelenmesi, yumurtalık rezerviniz ve daha önce sağlıklı doğum yapıp yapmamıza göre oluşturulmalıdır. 

Eğer herhangi bir sebep bulunamıyor ise bir kaç yol izleyebilirsiniz ;

1.    Tekrar düşük riskini göze alarak gebe kalarak yola devam etmek. Tekrar düşük olma riskini göze almak ve 3. Düşükten sonra devam eden gebeliklerin birisinde sağlıklı çocuğa ulaşma oranı <570-75 lerdedir. Belki 4. Gebelikde belki 6.-7. Gebelikde ama bu tedavi yolu sabır gerektirmektedir.

2.    PGT dediğimiz yöntem ile tüpbebek sırasında sağlıklı embriyoları ayırt etmek ve bunu anne rahimine transfer ederek sağlıklı kromozoma sahip fetusun gelişimini sağlayarak düşük riski azaltılabilmekte.