Tiroid

Tiroid bezi boynumuzun ön kısmında hemen soluk borumuzun başladığı düzeyde yer alan bir salgı bezidir. Tiroid bezinin en önemli görevi metabolizma hızını düzenleyen hormonları salgılamaktır. Tiroid bezinden salgılanan T3 ve T4 hormonları kalp hızı, kan basıncı, kolesterol, yağ ve şeker metabolizması gibi çok önemli süreçlerde rol oynamaktadır. Tiroid hormonlarının kandaki seviyesinin ayarlanması beyinde yer alan hipofiz bezinin salgıladığı tiroid uyarıcı hormon (TSH) tarafından yapılır. Tiroid bezinin normalden az çalışmasına hipotiroidi adı verilir. Hipotiroidi varsa kalp hızı ve tansiyon düşer, hareketler yavaşlar, uykuya eğilim izlenir ve genellikle kabızlık olur. Hipertiroidi varsa yani tiroid bezi fazla çalışıyorsa terleme, titreme, sinirlilik, tansiyon yüksekliği ve kalp hızında artış izlenebilir. Ayrıca ishal ve kilo kaybı da hipertiroidide gözlenebilir.

Tiroid bezinin en sık hastalığı tiroid nodülleridir. En hassas inceleme yöntemi ultrasondur. Ultrasonda 50 yaş üzerindeki sağlıklı insanlarda bile yaklaşık %50 oranda nodüller tespit edilebilir. Aslında bu nodüllerin %90 ından fazlası iyi huyludur, sadece %10 dan az bir oranda kötü huylu (kanser hücresi içeren) olabilirler. Ultrason yapan radyoloji uzmanının deneyimli olması ve nodülün yapısı hakkında detaylı raporlama yapabilmesi çok önemlidir.

Ultrasonda 1-1.5 cm’den büyük çaplı olan nodüllerin iyi huylu mu yoksa kanser mi olduğunu anlamanın en kolay yolu ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılmasıdır. Tiroid biyopsisi konusunda deneyimli girişimsel radyoloji uzmanları ultrason rehberliğinde küçük bir iğne ile nodül içerisinden hücreler alır ve bu hücreler patolojide mikroskop altında incelenerek tanı koyulur. Biyopsi sonucu iyi huylu ya da kötü huylu gelebildiği gibi bazı vakalarda şüpheli gelebilir.

Biyopsi sonucu kötü huylu yani kanser ile uyumlu geldiğinde tiroidin bir kısmı ya da tamamı ameliyatla alınır. Daha sonra da, kalan hücreleri yok etmek için radyoaktif iyot tedavisi yapılabilir. Radyoaktif iyot ile tüm tiroid bezi içeren dokular yoğun radyasyona maruz kalmış olur. Hasta bu tedaviden sonra tüm duvarları kurşunla kaplı bir odada 2-3 gün tutulur.

Biyopsi sonucu şüpheli gelen olguların %90 ına, tekrar ince iğne biyopsisi ve/veya kalın iğne biyopsisi yapılarak iyi huylu olduğunun tanısı konulabilir. Bu nedenle, sonuç şüpheli geldiğinde hemen ameliyat olunması hiç de doğru bir yaklaşım değildir. İkinci kez biyopsinin yapılması yerine hemen ameliyat önerilen merkezlerlerde iyi huylu tiroid nodüllerine %90 oranında gereksiz tiroid ameliyatı yapılmaktadır. Bu ameliyatların kalıcı ses kısıklığı ya da anesteziye bağlı birçok riskleri olmasının yanında operasyon sonrasında birçok hasta ömür boyu sentetik tiroid hormonuna bağımlı yaşamak zorunda kalmaktadır. Tüm bunların gerçekte iyi huylu olan bir tiroid nodülü için yaşanması 21. yüzyılın tıp pratiğine yakışmamaktadır. Tıbbın en eski ve en önemli ilkesi olan “ÖNCELİKLE HASTANA ZARAR VERME” prensibine de uymamaktadır. Oysa bu tür hastalarda trukat yöntemiyle (kalın iğne biyopsisi) yapılacak ikinci bir iğne biyopsisi ile büyük oranda kesin tanı konabilir ve gereksiz ameliyatlar önlenebilir. Bunun nedeni, trukat biyopsi ile İİAB’e göre dokudan daha büyük parçaların alınabilmesi ve patolojinin daha kesin tanı koyabilmesidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, ilk İİAB de şüpheli sonuç gelen hastalarda, trukat biyopsi ile yaklaşık %80-90 oranında kesin tanı konabildiği gösterilmiştir. Bu nedenle, bu tür hastalarda öncelikle trukat biyopsi yapılmalı, eğer trukat biyopside de kesin sonuç alınamazsa (ki bu çok nadiren olur), o zaman cerrahi operasyon düşünülmelidir. 

Biyopsi sonucu iyi huylu gelirse hastada hiç bir şikayet yoksa nodül ultrason ile 6 ay aralıklar ile takip edilir. Ancak, iyi huylu nodül belli bir çapın üzerinde ise, şikayetlere neden oluyorsa ya da hızlı büyüme gösteriyorsa genellikle tedavi önerilir. İyi huylu nodüllerde tedavi gerektiren şikayetler tiroid nodülünü kitle etkisine ya da hormone üretmesine bağlı olabilir. Nodülün kitle etkisine bağlı olarak; kozmetik, yutma güçlüğü, nefes darlığı, ses değişmesi ve boyun ağrısı gibi şikayetler olabilir. Ayrıca nodülün hormon üretimine bağlı olarak da çarpıntı, sinirlilik, el titremeleri, uykusuzluk ve terleme gibi şikayetleri olabilir.

Tedavide klasik yöntem, tiroid bezinin bir kısmının ya da tamamının ameliyat ile alınmasıdır. Ancak tiroid ameliyatlarının bazı riskleri ve dezavantajları bulunmaktadır. Boyunda kalıcı bir kesi izi bırakması ve hastanın çoğunlukla ömür boyu ilaç kullanma zorunluluğu, ve anesteziye bağlı riskler mevcuttur. Tüm bu risklerin iyi huylu bir nodül için yapılması günümüz modern tıbbına yakışmamaktadır ve sorgulanan bir yaklaşımdır. 

GUATR;

Tiroid bezinde nodüllerden ayrı olarak ele alınması gereken başka bir hastalık da guatrdır. Guatr tanım olarak tiroid bezinin büyümesidir. Tiroid bezi nodüller şeklinde yumrular ile birlikte büyümüşse buna nodüler guatr denir. Nodül olmadan olan büyümesine ise basit guatr adı verilir.

Basit guatrda tiroid hormon üretimi azalmıştır ve tiroid bezinin daha fazla hormon üretmesi için beyindeki hipofizden yüksek miktarda tiroid uyarıcı hormon (TSH) salgılanmaktadır. Yüksek TSH tiroid bezini büyütmekte ve basit guatr bu şekilde ortaya çıkmaktadır. Bu süreci başlatan tiroid bezinin yeterli hormon üretememesinin 2 sebebi olabilir. Bunlardan ilki iyot eksikliği, ikincisi ise tiroid bezinin Hashimoto gibi otoimmun hastalıklarıdır. Otoimmun hastalıklarda tiroid hücrelerine karşı oluşan antikorlar tiroid bezinin harabiyetine neden olmaktadır.

Nodüler guatrda bez içinde nodüller çok büyük boyutlara ulaşır. Bu nodüller eğer çok sayıda ise bu hastalığa multinodüler guatr (MNG) denir. MNG ile birlikte hipertiroidi varsa, hangi nodülün fazla hormon ürettiğini anlamak ve o nodule yönelik tedavi yapmak için tiroid sintigrafisi yapılır. Ultrason görüntüleri ile birlikte sintigrafi görüntüleri değerlendirilerek hangi nodülün hormone üreten nodül (sıcak nodül) olduğu belirlenir. Sonrasında yeni yöntemler ile sadece o nodülün tedavisi mümkün olmaktadır. MNG da ayrıca kanserli nodül yönünden değerlendirme de çok önemlidir. Ultrason görüntülemesinde büyük boyutlu, koyu renkli, kistik olmayan, düzensiz kenarlı ve küçük kireçlenme odakları içeren nodüllerin kanser olma olasılığı daha yüksektir. Yapılan biyopside iyi huylu çıkan nodüllere, takip ya da perkütan ablasyon (ameliyatsız tiroid nodül tedavisi) uygulanabilir. 

MNG li hastaların nodüllerinin içinde %10 dan daha az bir oranda küçük kanser odakları olduğu gösterilmiştir. Ancak bu kanserler çoğunlukla tirioidin en iyi huylu kanseri olan papiller karsinom tipindedir. Tiroid bezinde düşük riskli papiller kanser (mikrokanser) 20 yıllık sağ kalımı %99 olan çok yavaş seyirli bir kanser türüdür. %95 oranında belirgin büyüme göstermez. Sonuç olarak MNG li hastalar çok düşük oranda bir kanser riski taşımaktadır.