Tiroit Kanserlerin Radyoaktif İyot Tedavisi

Ender görülen kanserler grubunda olmasına karşın endokrin kanserleri arasında en sık görülen kanser, tiroit kanseridir. Toplumda görülme sıklığı yaklaşık %2 olarak kabul edilir. Tiroit kanseri, iyi seyirli bir kanser türü olarak kabul edilir. Tüm tiroit kanserleri ile birlikte değerlendirildiğinde 5 yıllık sağkalım oranı %96,3 ve 10 yıllık sağkalım oranı %95,4 olarak hesaplanmıştır. İyi diferansiye tiroit kanseri ( DTC ), genel olarak iyi seyirli olsa bile yüksek sayılabilecek tekrarlama oranına sahiptir. Geriye dönük yapılan çalışmalarda 10 yıllık tekrarlama oranının %13-30 arasında olduğu bildirilmiştir. ***Hekimler arasında iyi seyirli kanser türü algısına karşın 1 cm’den küçük tümörlerde 10 yıl içinde tekrarlama oranı %5, 1-2 cm arası tümörlerde %7 olduğu bildirilmiştir. Ayrıca 1 cm’den küçük tiroit kanseri olan hastalarda ölüm oranı %2, 1-2 cm arası tiroit kanseri olan hastalarda ise %1,6 olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle tiroit kanserinin tedavisine ve izlenmesine gereken özen ve önem gösterilmelidir.

Halk arasında "atom tedavisi" olarak bilinen radyoaktif iyot tedavisi ( RAİ ), tiroit kanseri tedavisinde 1946 yılında Seidlin tarafından tatbik edilmiştir. Tiroit kanserinde RAİ kullanılma oranı, 1970’li yıllarda %6,1 iken 2006 yılında %48,7’ye çıkmıştır. Görüldüğü gibi RAİ tedavisi, tiroit kanseri tedavisinde önemli bir yer almaktadır. RAİ tedavisi, tiroit kanserinde total tiroidektomi ameliyatını takiben yapılır. Amacı; geri kalan tiroit dokusunu, lenf nodunda veya vücudun diğer kısımlarında olan tiroit kanser hücreleri yok etmek olan tek tedavi seçeneğidir.

RAİ ablasyonu; tiroidin ameliyat ile çıkarılması sonrası bilinen gözle görülebilir kanser bulgusu olmayan normal kalıntı tiroit dokusunun ortadan kaldırılmasıdır. RAİ tedavisi ise; cerrahi tedavi ile çıkarılamayan asıl tümör kalıntısı veya metastazlarının ( sıçrama ) tedavisidir. Daha çok RAİ ablasyon tedavisi üzerinde duracağız.

RAİ ablasyonunun 3 ana gerekçesi vardır. Bunlardan ilki; ablasyon sonrası tiroit dokusu tamamen ortadan kaldırıldığı için plazma ‘Tiroglobulin - Tg’ değerinin tümör belirtecine dönüşmesidir. Tg yükselmesi, kanserin tekrarladığını ya da metastaz yaptığını düşündürür. Tg, tiroit kanserli hastaların takibinde önemli bir tetkik olduğu için kıymet kazanır. Tg ölçümünün anlamlı olabilmesi için RAİ ablasyonuna ihtiyaç vardır. Buradaki en önemli konu; ilk ameliyatta hastada gerçekten total tiroidektomi yapılıp yapılmadığı ve ameliyattan sonra serum Tg değerinin ölçülemeyecek düzeyde olup olmadığıdır. İkincisi; ablasyondan sonra alınan tüm vücut tarama görüntüleri ile hastalık evrelemesi daha kolay yapılabilmektedir. RAİ ablasyon sonrası normal tiroit dokusu ortadan kaldırıldığı için metastatik lezyonlar görülebilir hale gelir ve I-131 ( İyot 131) tüm vücut sintigrafilerinin duyarlılığı artar. Üçüncüsü ise; ablasyon sonrasında hastalığın tekrarlaması ve ölüm sıklığı oranlarında azalma olabileceğidir.

Radyoaktif iyot, iyot atomunun radyoaktif şeklidir. I-131 olarak bilinen bu atom, diğer radyoaktif maddeler gibi devamlı surette parçalanarak çevreye radyasyon yayar. Tedavi amacı ile hastaya ağız yoluyla verilen radyoiyot, normal iyot gibi kısa sürede emilerek tiroit bezinde toplanır ve yaymış olduğu radyasyon ile; ameliyattan sonra tiroit yatağındaki geri kalan dokunun ortadan kaldırılarak hastanın takibi kolaylaştırılır. Aynı zamanda gizli metastazları göstererek ve tedavi ederek hastalığın tekrarlamasını azaltır ve sağkalımı uzatır.

Doğru yapılan cerrahi operasyonu takiben uygun hasta seçimi ile yapılan radyoaktif iyot tedavisi hastaların yüzde 95’inden fazlasında hastalığın tamamen ortadan kaldırıldığı araştırmalarla kanıtlanmıştır. ***Ameliyattan hemen sonra DTC olarak tanımlanan papiller ( PTK ) ve foliküler karsinomu ( FTK ) tanısı almış hastalara uygulanır. RAİ, tümör çapı 1 cm’in üzerinde olan tüm hasta grubuna ablasyon ve tedavi amacıyla verilir. Eğer tümör çapı 1 cm'den küçük ise total tiroidektomi ameliyatı yeterli olabilir ancak tümör çapı 1 cm'den küçük olmasına rağmen metastaz saptanmışsa, kapsül invazyonu ( sataşma ) mevcutsa, daha önce özellikle boyun bölgesine radyasyon aldıysa veya kötü hücre tipinde ise RAİ tedavisi uygulanmaktadır.

***RAİ tedavi başarısına etki eden en önemli faktör, ameliyattan sonraki kalıntı tiroit dokusunun hacmi ve dokunun I-131 tutma oranıdır. Bu nedenle yapılan cerrahi girişimin şekli ve başarısı RAİ tedavisinin başarısını doğrudan etkiler. Ne kadar az doku kalırsa ablasyon o kadar başarılı olur. Bir başka deyişle TSH ne kadar yüksekse kalıntı tiroit dokusu o kadar azdır. Aynı zamanda kalıntı tiroit dokusunun yüksek oranda I-131 tutabilmesi için yüksek TSH düzeyi ile kalıntı dokunun uyarılması gerekir.

Vücut iyot miktarının azaltılması kalıntı tiroit dokusunun I-131 tutması oranını artırır. Bu nedenle hastanın yaşam kalitesini bozmayacak şekilde iyottan fakir diyet önerilmektedir. İyotlu tuz, iyotlu öksürük şurupları, iyot içeren vitamin ve mineral ilaçları, cips gibi hazır yiyecekler, deniz ürünleri, süt ve süt ürünleri, yumurta vb. lerinin kısıtlanması tavsiye edilir. Ayrıca hastalara iyot atılımını artırmak için RAİ ablasyonu öncesi 4 gün süre ile diüretik de ( idrar söktürücü ) verilebilir. Bu hazırlıkları müteakiben cerrahi operasyonu izleyen 3-4 hafta sonra RAİ tedavisi uygulanabilir. RAİ tedavisinin hazırlık aşamaları, nükleer tıp uzmanı tarafından hastaya uygun biçimde planlanarak hasta ile detaylı biçimde konuşulmalıdır.

Radyoaktif İyot ( RAİ ) tedavisi verilmeden önce tüm hastaların serum TSH, Tiroglobulin ( Tg ) ve Antitroglobulin ( TgAb ) değerleri ölçülür. Serum TSH değeri yükselmeyen hastalarda; kalıntı tiroit dokusunun fazla olduğu nedenle tamamlayıcı tiroidektomi ( tekrar operasyon ) veya düşük doz ( 30 mCi ) RAİ verilmesi gerekir. Ablasyon için önerilen doz 30 mCi ile 150 mCi arasında değişmektedir.

RAİ, en az 2 saat açlıktan sonra verilir. RAİ tedavisi uygulanmak üzere hasta, özel olarak hazırlanmış (radyasyon geçirmeyen, kurşun kaplı) radyoaktif tedavi odasına alınır. Tümörün tipi, boyutu, yayılımı ve beraberinde var olan risk faktörlerine göre hekimin belirlediği dozdaki RAİ, ağız yoluyla hastaya verilir. RAİ’nin büyük miktarı idrar, bir kısmı tükürük ve çok az bir kısmı da ter ve dışkı ile vücuttan atılır; %50-60’lık kısmı ilk 24 saatte idrar yolu atılır. Nükleer tıp servisinde kalış süresi, her gün yapılan ölçümler ile belirlenir. Hastanın üzerindeki radyasyon 1 metreden 5 mREM/saate düşene kadar hastanede kalması sağlanır. Bu süre genelde 2-3 gündür, ancak verilen doza göre bu süre uzayıp kısalabilir.

Tedavide verilen radyoaktif iyot kapsülünün herhangi bir kötü tadı veya kokusu yoktur, hasta tedavi esnasında herhangi bir şey hissetmez. Diğer kemoterapi yöntemlerinde izlenen saç dökülmesi görülmez, mide-barsak sistemine bağlı oluşan yan etkilerin bu tedavide oluşması çok nadirdir.

Verilen tedavinin tükürük bezlerine zarar vermemesi için hastaların tükürük salgısını artıracak; limon ve sakız çiğnemesi gibi işlemler yapması, mesane ( idrar torbası ) radyasyonunu azalmak için bol su içmesi ve sık sık idrara çıkması gibi yöntemler önerilmektedir. Her gün duş alınarak vücut salgıları ile atılan radyasyondan hastanın temizlenmesi vücuttan radyasyonun uzaklaştırılmasını kolaylaştırır. Tedavi esnasında ziyaretçi kabul edilmemekte olup ihtiyaçları sağlık personeli kontrolünde temin edilmektedir.

Bir kişi için en az 2-3 gün boyunca tek başına bir odada kalmak aslında son derece güç bir durum olduğu için; nükleer tıp merkezlerinde oluşturulan sistem, konfor ve kurulan iletişim sayesinde bu güçlük ez aza indirilmelidir.

Hastalar, hastaneden çıktıktan sonra günlük yaşantılarında da radyasyon güvenliği önlemlerine uymalıdır. Bu konuda farklı merkezlerde değişik uygulamalar vardır. Hastaya verilen bilgiler ve hastadan uyması istenen kurallar, genellikle hasta ve yakınlarında endişe yaratmaktadır. Bu nedenle hastalar; bilgilendirilirken dikkatli davranmalı, gereksiz ve ürkütücü söylemlerden kaçınılmalıdır. Bu konuda tek yetkili ve sorumlu kişi nükleer tıp uzmanı olduğundan, hastaya yapılan uyarıların onun tarafından yapılması etik açıdan en uygun yaklaşımdır. Burada unutulmaması gereken nokta; hastanın hastaneden çıkarılmasının tek gerekçesi, hastanın üzerindeki radyasyonun çevredekilere artık zararlı olabilecek miktarda olmamasıdır.

Aile fertleri ve hastaların yakınlarında bulunan kişiler hem vücutta kalan RAİ’nin sebep olacağı dış ışınlamadan, hem de idrar, ter, tükürük gibi vücut sıvıları ile oluşabilecek bulaşmalardan radyasyon etkilerine maruz kalabilirler. Bu nedenle hastalar tedaviden sonra evlerine taksi veya özel arabalarıyla gidebilirler. Ancak aracın arkasında ve sürücüden en uzak mesafede oturmalılar. İlk hafta içinde toplu taşıma araçları ile yolculuk yapmak zorunda iseler yolculuk süresi 2 saati aşmamalıdır. Tedavi sonrası ayrı yatmalıdırlar. Evde ve iş çevrelerindeki kişilerle aralarında en az bir metre mesafe bırakılmalı ve bir saatten fazla kalmamalıdırlar. Özellikle hamile kadınlara ve 10 yaşından küçük çocuklara yaklaşılmamalıdır. Mümkünse başkalarının kullandığı tuvalet kullanılmamalıdır. İdrar oturarak yapılmalı, temizlenirken taharet musluğu ve tuvalet kâğıdı kullanılmalıdır, eller bol su ve sabun ile yıkanmalıdır. İlk hafta atılabilir (kağıt veya plastik tabak-çatal vs.) malzemeler kullanılabilir. Birkaç saatlik kısa süreli ziyaretçi kabul edilebilir, ziyaretçiler ile arada en az 2 metre mesafe olmalıdır. Altmış yaşından büyük kimselerin radyasyondan etkilenme riski düşüktür. Bu yaştaki büyükler için korunma önlemi alınması gerekmez.

Eğer acil tedavi gerektiren herhangi bir durum söz konusu olur ise hasta ile ilgilenecek hekim ve personele, yakın zamanda RAİ tedavisi görüldüğü bildirilmelidir. Ancak unutulmamalıdır ki yukarıdaki öneriler genel kurallar çerçevesinde verilmiştir. Gerçekte her hasta farklı bir durum arz etmektedir ve bu kurallar her bir hasta için değiştirilebilir. Kurallar önerilirken hastalığın durumu, verilen RAİ tedavi dozu, hastanın ve yaşadığı çevrenin sosyal, ekonomik ve kültürel durumu göz önüne alınır. Bu nedenle tedaviyi alan hasta, hekimiyle her konuyu ayrı ayrı tartışmalı, önerilerini almalı ve uygulamalıdır.

RAİ ablasyonu sonrası 3-10 gün içerisinde genellikle de 7. günde hastaların tüm vücut sintigrafileri ( TVS ) çekilir. Bu yaklaşım, tedavinin etkinliğini değerlendirmek açısından çok önemlidir. Ayrıca TVS, o ana kadar bilinmeyen metastazların da ortaya çıkmasını sağlayabilir.