Ülseratif Kolit

İnflamatuar bağırsak hastalıklarının ilki ve sık görülenidir. Ülseratif Kolit (ÜK) sıklığı 100 binde 6-10 civarında olup; görülme sıklığı akrabalar arasında daha yüksektir. Bu durum genetik yatkınlık lehine yorumlanmakla beraber etiyoloji konusunda kesin bir konsessus yoktur. Ülseratif kolit sebebi tam olarak bilinmeyen, kolonun müzmin, tekrarlayan, yangısı (ülserler, kızarıklık ve frajilite mevcuttur)şeklinde kendini gosteren, hastalık başladıktan sonra seyri esnasında hastanın emosyonel durumunun önemli olduğu, sadece kolon tutulumu şeklinde görülen bir hastalıktır. ÜK de kolonun mukoza ve submukoza tabakaları tutulur. Vakaların hemen hemen tamamında kolon distali (Rektum)tutulmuş olup, inflamasyon buradan proksimale doğru yayılım gosterir. Terminal ileum (ince bağırsak) tipik olarak tutulmaz. Hastalığın seyri ve yaygınlığı bireysel farklılık gosterdiği icin, bireysel tedavi yaklaşımları gereklidir. Ulseratif kolit tanısı konulduktan sonra(KOLONOSKOPLA), hastalığın yaygınlığı saptanmalıdır. Ozellikle hastalığın topikal tedavinin ulaşabildiği inen kolon ve daha altındaki seviyede olması veya topikal tedavinin ulaşmadığı inen kolonun proksimalinde olması tedavi planlanmasından önce cevaplandırılması gereken en önemli sorulardır. Ulseratif kolit üç tip tutulum şekli (distal kolon tutulumu, sol kolon tipi, tüm kolon tutulumu), dort tip aktivite(remisyon, hafif, orta ve şiddetli aktivite) ve dört farklı hastalık seyri (ilk ataktan sonra belirtisiz seyreden, zamanla giderek aktivitesi şiddetlenen, kronik surekli semptomlu ve kronik tekrarlayan semptomları olan) gosterebilir. Bundan dolayı ulseratif kolit tedavi önerileri hastaya ve kolon tutulum şekline göre belirlenmelidir. Bunlara ilaveten kolon dışı bulgular, hastanın yaşı, beraberinde olan diğer hastalıklar, daha once gecirilmiş ameliyatlar, ilaclara karşı intolerans, yaşam tarzı ve kişisel tedavi tercihleri gibi ilave onemli faktorler de goz onunde bulundurulduğunda binlerce muhtemel tedavi rejimleri ortaya cıkabilir. Ulseratif kolitte ilaç tedavinin amacı kısa sürede remisyonu sağlamak, yaşam kalitesini iyileştirmek, uzun sureli steroid kullanım ihtiyacını azaltmak, hastalığın ve tedavide kullanılan ilacların komplikasyonlarını onlemektir . Tedavide basitten komplekse doğru giderek artan tedavi yaklaşımı benimsenmiştir. Tedavide kullanılan ilaclardan 5-aminosalisilik asit (5-ASA) temel tedavi ajanı olarak kabul edilirken, steroidler ve immunomodulatorler tedaviyi yoğunlaştırıcı olarak veinfliksimab, kalsinorin inhibitorleri [siklosporin A (CsA) ve takrolimus] veya cerrahi, kurtarıcı tedavi olarak kabul edilir. Ülseratif kolit hastalarında 7-10 yıldan itibaren kolon kanseri riski artmakta olup, hastalık süresi uzadıkça riskte artmaktadır. Bu sebepten dolayı ülseratif kolit hastaları özellikle ilerleyen yıllarda tekrarlayan Kolonoskopik incelemelerle takip edilmelidir.

ÜLSERATİF KOLİTİN BELİRTİLERİ VE ŞİDDETİNİN BELİRLENMESİ

Yeni başlayan ulseratif kolit veya tekrarlayan alevlenme atakları genellikle karın ağrısı, kanlı ve/veya mukuslu ishal şeklinde kendini gosterir. Şiddetli vakalarda kilo kaybı, taşikardi, ateş, anemi ve karında distansiyon semptomları gorulur. İlaçla tedaviye başlamadan once enfeksiyoz (Clostridium difficile, cytomegalovirus), toksik (antibiyotik, NSAİ ilaclar), mesenterik iskemi ve maliğnite gibi diğer sebepleri dışlanmalıdır. Tedavinin secimi hastalık aktivitesinin derecesine, yaygınlığına (proktitis, sol kolon tipi veya pankolonik), hastalığın seyrine, nukslerin sıklığına, kolon dışı bulgulara, daha once alınan ilaclara, ilacların yan etkisine ve hastanın tercihine gore yapılır. Hastalık aktivitesinin şiddeti Montreal sınıflamasına gore yapılabilir. Bu sınıflamaya gore

-Remisyon: gunde uc veya ucden daha az sayıda defekasyon;

-Hafif şiddette: gunde en fazla dort kez kanlı veya kansız defekasyon olması. Bu grupta nabız, ateş, hemoglobin duzeyi ve sedimentasyon normaldir.

-Orta şiddette: gunde 4 ile 6 arasında kanlı defekasyon mevcut olup, sistemik semptom yoktur.

-Şiddetli: gunde 6’dan fazla kanlı defekasyon mevcut olup, genellikle sistemik semptomlar (ateş 37.5 0C’den fazla, nabız 90/dakikadan fazla), anemi (hemoglobin duzeyi 10.5 g/dL’den duşuk) ve artmış sedimentasyon (>30 mm/saat) hızıyla beraberdir.

TANI

Kanlı- mukuslu defakasyon, ishal, karın ağrısı en önemli klinik belirtiler olup; Kolonoskopi ve kolonoskopik biyopsi ile kesin tanı konmaktadır.

TEDAVİ

Kolon da lokalizasyon ve aktivasyon derecesine göre farklılık göstermektedir.

-DİSTAL KOLİTTE (PROKTİT) TEDAVİ

Rektuma sınırlı olan hafif ve orta şiddetli vakalar başlangıcta sadece topikal preparatlarla tedavi edilmelidir. Fitil şeklindeki 5-ASA preparatları (meselamin 1 g/gun) ilk tedavi seceneği olup vakaların %31-80’inde remisyon sağlar (3). Topikal olarak 1 g/gunden daha fazla meselamine verilmesi cevap oranını arttırmaz. Lavman şeklindeki 5-ASA alternatif olmakla beraber, fitil şeklinde verilen ilac daha duşuk hacimli olduğundan hem hasta tarafından daha iyi tolere edilir ve hem de daha etkilidir.

Topikal steroidler (budesonide 2-8 mg/gun ve hidrokortizon 100 mg/gun) topikal meselaminden daha az etkilidir. Topikal tedavi ile fayda sağlanmadığı durumda topikal meselamin ve/veya topikal steroidle beraber oral meselamin (2-6 g/gun) kombinasyonları ikinci basamak tedavi olarak onerilir. Semptomlar 2-4 haftada kaybolmadığında, hastanın tedaviye uyumu gozden gecirilmelidir. Semptomların sebat ettiği vakalarda ayrıca ulseratif kolitle beraber olabilecek enfeksiyoz kolit ve spastik kolon varlığı tekrar gozden gecirilmelidir. Bu tedavilere rağmen sebat eden proktit varlığında, hasta daha yaygın ve şiddetli kolit gibi tedavi edilmelidir.

-SOL KOLON TİPİNDE TEDAVİ

Hafif ve orta şiddetteki sol kolon tipi ulseratif kolit başlangıcta topikal aminosalisilat ve oral meselamin (>2 g/gun) ile tedavi edilmelidir (1). Daha yuksek dozdaki oral meselamin tedavisiyle (2.4 g/gun vs 4.8 g/gun) daha hızlı klinik duzelme sağlandığı ve rektal kanamanın daha hızlı kesildiği (16 gun vs 9 gun, p<0.05), fakat remisyon sağlama acısından anlamlı fark olmadığı (%20.2 vs %17.7) bildirilmiştir (6,7). Kombine tedaviye 10-14 gun devam edilmesine rağmen rektal kanama devam ediyorsa, sistemik steroid (prednisolon 40-60 mg/gun, tek doz) tedaviye eklenmelidir (1). Ustunluğu henuz kanıtlanmamış olmakla beraber, genellikle ilk hafta 40 mg/gun, ikinci hafta 30 mg/gun ve daha sonra 20 mg/gun bir ay sureyle devam edildikten sonra, doz haftada 5 mg/gun azaltıldıktan sonra steroid kesilir. Şiddetli sol kolon tipi ulseratif kolit genelde hastaneye yatırma ve sistemik tedavi başlama endikasyonu olarak kabul edilir (1).

-TÜM KOLON TUTULUMUNDA TEDAVİ

Hafif ve orta şiddetteki ulseratif kolitte tek başına veya topikal tedaviyle beraber oral tedavi başlanmalıdır. Klinik olarak hafif-orta koliti olup yaygın hastalığı olanlarda ilk tedavi seceneği olarak oral sulfasalazin (4-6 g/gun) veya oral ve topikal meselamin ile tedavi edilmelidir. Oral ve topikal aminosalisilat tedavisine 10-14 gun icinde cevap vermeyen veya şiddetli semptomu olan vakalarda oral steroid tedavisi eklenmelidir. Steroid bağımlı veya steroide refrakter olan vakalarda remisyonun sağlanması ve remisyonun idamesi icin tedaviye azatioprin (2.5 mg/kg/gun) veya 6-merkaptopurin (1.5 mg/kg/gun) eklenmelidir.

-ŞİDDETLİ ÜLSERATİF KOLİTİN TEDAVİSİ

Şiddetli ulseratif kolit gunde altıdan fazla kanlı ishal ve ateş, taşikardi ve anemi gibi sistemik bulguların beraber varlığı olarak tanımlanır. Hayatı tehdit edebilen toksik megakolon ve perforasyon gelişme riski olduğundan dolayı, bu hastaların yoğun tedavi ve gozlem amacıyla hastaneye yatırılması onerilir. Bu vakalarda intravenoz metilprednisolon (60mg/gun) veya hidrokortizon (400 mg/gun) remisyon sağlamak icin temel tedavi seceneğidir. En yüksek dozdaki oral steroid ve 5-ASA tedavisine direncli vakalarda infliksimab (5 mg/kg) verilebilir.

Şiddetli ulseratif koliti olup, intravenoz steroid tedavisine gereksinim duyan vakaların %29’unda kolektomi gerekebilir. Bu nedenle bu vakaların hastaneye yatışı sırasında kolorektal cerrah tarafından gorulmesi gerekir. Yedi gunluk steroid tedavisinin etkisinin gozlenmediği vakalarda tedaviyi uzatmanın faydası olmadığı gibi, postoperatif yara iyileşmesini olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle üc gunluk intravenoz steroid tedavisine rağmen genel durumu kotuleşen veya hicbir klinik iyileşme gozlenmeyen vakalarda kolektomi tartışılmalıdır.