Ürojinekoloji, İdrar Kaçırma Tanı-Tedavisi, Pelvik Organ Sarkması Tanı Tedavisi

Kadınlarda; pelvis tabanı yetmezliği ile ortaya çıkan sağlık sorunlarınlarıyla ilgilenen tıp dalına “ürojinekoloji” adı verilmektedir. Pelvik taban bozukluklarına bağlı sorunların tedavisinde uzmanlaşmış kadın hastalıkları ve doğum hekimi ise “ürojinekolog” olarak tanımlanmaktadır.

Pelvik taban bozuklukları nelerdir?

Karın boşluğunu alttan kapatan, kas ve bağ dokusundan oluşan yapı, pelvis tabanı adını alır. Bir çerçeve gibi bu boşluğun alt bölümünü saran kas ve bağ dokusu pelvis kemiğine tutunur; hamak gibidir. Taban sadece boşluğu kapatmakla kalmaz, pelvis organları dediğimiz burada lokalize olan organlara destek sağlar. Bu organlar önde idrar kesesi ve idrar yolu, ortada rahim (uterus) ve hazne (vagina), arka bölümde de barsağın son kısmı rektum ve taban içinde makat (anus) yer almaktadır.

Pelvik tabanın yetmezliği, destek verdiği organların bulundukları yerden aşağıya doğru sarkmaları ile sonuçlanır. Bir kitlenin ele gelmesi, basınç hissi, bir şey doğacakmış gibi algı ile birlikte sarkan organların fonksiyon bozukluklarından kaynaklanan yakınmalar (idrar ve dışkı kaçırma, işemede güçlük, pelvik ağrı ve seksüel sorunlar) bu uzmanlık dalının kapsamındadır.

İdrar kaçırma (üriner inkontinans) nedir?

İstem dışı idrar kaçırma, erken çocukluk dönemi dışında araştırılması gereken bir durumdur. Bu araştırmalar sonucunda, idrar kaçırmanın tipi belirlenir ve buna yönelik medikal veya cerrahi tedavi planlanır.

İdrar kaçırmanın tipleri

1.Stres tipi idrar kaçırma

• idrar kaçıyorsanız “stres tipi idrar kaçırma”sorununuz olabilir.

   

“Stres”kelimesi duygusal durumunuzudeğil, karın içi basıncı arttıran fiziksel eforu tanımlar.

• Zor doğum, iri bebek doğurma, ileri yaş gebelik ; doğumdan yıllar sonra bile stres tipi idrar kaçırma yaşanmasına neden olabilir.

• Kadınlarda menopozla birlikte yaşlanma süreci de bu tip idrar kaçırma şikayetine yol açabilir.

• Ayrıca sık sık öksürmeye neden olan amfizem, kistik fibrozis gibi ciddi solunum hastalıkları da stres tipi idrar kaçırmaya neden olabilir.

Stres tipi idrar kaçırma mesane kaslarınızın zayıflamasına bağlı olarak gelişir.

2.Aşırı aktif mesane – Sıkışma tipi idrar kaçırma

Mesane tam olarak dolmadığı halde tuvalete sıkışmış hissedip, sıkışma sonrası  tuvalete yetişemeden idrar kaçırma durumudur.

Sıkışma  her zaman idrar kaçırmaya neden olmasa da, toplandığınız bir mekanda veya bir iş toplantısında tuvalete yetişme ihtiyacı nedeniyle iş ve sosyal yaşamınızın kesintiye uğramasına yol açabilir:

• Kadınlarda sistit (mesane enfeksiyonu) gibi mikropların neden olduğu idrar yolu hastalıkları,

• Mesanede taş, tümör olması,

• Multipl skleroz, Parkinson gibi kas ve sinir sistemini etkileyen hastalıkların varlığı “sıkışma tipi idrar kaçırma”ya neden olabilir.

‘Sıkışma tipi idrar kaçırma’, mesane kaslarının zayıflamasına bağlı olarak gelişen stres tipi idrar kaçırmanın aksine, mesane kaslarının aşırı aktif çalışmasından kaynaklanmaktadır.

3.Karışık tip idrar kaçırma

Mesane kaslarının zayıflamasına bağlı olarak gelişen, stres tipi idrar kaçırma ile mesane kaslarının aşırı aktif çalışmasından kaynaklanan ,sıkışma tipi idrar kaçırma belirtilerini birlikte yaşanması durumudur.

Kadınlarda daha sık görülür ve de düşkün yaşlılar da karışıp tip idrar kaçırmadan şikayetçi olabilirler.

4.Taşma tipi idrar kaçırma

Mesane kasılırken idrar çıkışı için gevşemesi gereken mesane çıkım yolu yeterince gevşeyemediğinde her idrara çıkıldığında mesane tam olarak boşalamayıp, mesanede kalan bir miktar idrarın, mesane üzerinde sürekli baskı oluşturarak,  idrarın kaçması durumudur.

• Rahimin olması gerektiği yerden aşağıya düşmüş olması (uterin prolapsus)

• Şeker hastalığı nedeniyle mesaneyi kontrol eden sinirlerin harabiyeti,

• Omurilik yaralanmaları gibi mesaneyi yöneten sinir hücrelerinin hasarlanması taşma tipi idrar kaçırmaya neden olabilir.

5.Fonksiyonel tip idrar kaçırma

Mesane kasları ve mesane iyi çalışmasına rağmen romatizmal hastalıklar nedeniyle hareket etmede zorluk ve tuvalete yetişemeyerek idrar kaçırma tipidir.

• Tuvalete yetişmeye engel olabilecek hareket etmeyi sınırlandıran romatizmal rahatsızlıklar,

• Demans, Alzheimer, inme gibi tuvalete gitmeyi düşünmeye ve harekete geçmeye engel olan sinir sistemi sağlığı sorunları bu tip idrar kaçırmaya yol açar.

6.Refleks tip idrar kaçırma

Herhangi bir uyarı olmaksızın istem dışı  idrar kaçırma durumudur.

• Sinir sistemi hasarına yol açan hastalıklar

• Omurilik yaralanmalı kazalar

• Radyoterapi gibi sinir sisteminde yan etkilere yol açabilen tıbbi müdahaleler bu tip idrar kaçırmaya neden olabilir.

İdrar kaçırma problemi geçici mi kalıcı mı?

İdrar yolu enfeksiyonları, mesanenin fazla çalışmasına yol açan diüretik gibi ilaçların kullanımı gibi nedenlerle idrar kaçırma , mevcut koşulların düzelmesiyle geçiyorsa (ör. idrar kaçırmaya neden olan hastalık tedaviye cevap vermişse veya idrar söktüren ilaçları artık kullanmak gerekmiyorsa) , geçici tip idrar kaçırma denilir. Buna karşın, idrar kaçırma şikayetleri devam ediyorsa  , kalıcı tip idrar kaçırma denilmektedir.

İdrar kaçırma Tedavisi

1.İdrar Kaçırmada Alışkanlıkların Değiştirilmesi, Egzersiz  ve Medikal ( İlaç) Tedavi

         Stres tipi idrar kaçırmada medikal tedavinin yeri konusunda çeşitli görüşler bulunmakla birlikte özellikle aşırı aktif mesanede yani sıkışma tipi idrar kaçırmada ilaç tedavisi planlanabilmektedir.

         İdrar kaçırma tedavisinin ilk başlangıcı alışkanlıkların değiştirilmesidir ve pelvik taban egzersizleridir. Sigara kullanımının bırakılması, zayıflama, kadınlık hormonu (östrojen) verilmesi, şeker hastalığının kontrolü, Kegel tarafından bulunan özel pelvik taban egzersizleri basit idrar kaçırmaları kontrol altına alabilir.

         Sfinkteri sıkılaştıran, mesanenin istem dışı kasılmalarını önleyen ilaçlar basit ve orta derecedeki idrar kaçırmalar için denenebilir. İlaç kullanımı kesildiğinde idrar kaçırma devam eder. İdrar kaçırmanın medikal tedavisinde ilaçların bazı yan etkileri olabilmektedir. Bunlar ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı, baş ağrısı, uykusuzluk, bulantı, taşikardi ( Kalp atım hızının artması), ortostatik hipotansiyon (Ayağa kalkınca tansiyonun düşmesi) dur. İdrar kaçırmanın medikal tedavisindeki ilaçlar kapalı açılı glokom, myastenia gravis adı verilen kas hastalığı, İleti bozukluğu olan kalp hastalıkları, GİS obstrüksiyonları (Mide ya da bağırsak tıkanıklıkları) olan hastalarda kullanılmamalıdır.

          Hastanın şikayetlerinin geçmesi durumunda ilacın kesilmesi gereken zaman konusunda net bir bilgi yoktur.  Çünkü ilaç alımını bıraktıktan kısa bir süre sonra belirtiler tekrar ortaya çıkabilmektedir.

         Endoskopik (kapalı yöntem) yolla işeme kanalından girilerek üretral sifinkter olan  bölgeye, mukoza altına sıkıştırıcı enjeksiyon yapılabilir ancak geçicidir ve başarı oranı düşüktür. Sistoskopik mesane içine botox enjeksiyonları da denenebilir. Bu işlemde de 6 ay aralılarla tekrar gerekmektedir.

2. Cerrahi tedavi

Stres tipi idrar kaçırmanın bir diğer tedavisi, cerrahidir. Ancak uzun süren karışık tip inkontinansta stres tipi kaçırma ön planda ise de cerrahi yapılmalıdır. Hangi operasyonun hangi hastaya yapılacağına hastanın değerlendirilmesinden sonra karar verilmektedir.

En sık ve en etkili cerrahi tedavi, idrar yolu altına sentetik veya doğal yama( meş) konulmasıdır. Balık ağını andıran bu yama, üretrayı destekleyerek idrar kaçırmayı da engeller. Bu yama 4 şekilde konulabilir:

1. TVT (Tension free Vaginal Tape): Operasyon vajinal yoldan yapılır. Üretra altına yapılan 1 cm’lik küçük bir kesiden iğne ile girilerek yama üretra altına yerleştirilip, yama kollarının pubik kemik arkasında kalması sağlanır.Eş zamanlı sistoskopi( mesane içinin kamera yardımıyla görüntülenmesi) yapılır.

2. TOT (Trans Obturator Tape): Vajinal yoldan operasyon yapılır. Pelvisin her iki yanındaki “obturator” delikten kanca ile girilerek, yama üretra altına yerleştirilir.

3. Mini-sling (miniaskı): Vajinal yoldan operasyon yapılır. Bu cerrahide kısa bir yama kullanıldığı için uzun anatomik mesafeler kat edilmez.

4. Laparoskopik ve laparotomik  askı operasyonları; Burch ve MMK kolposüspansiyon operasyonu.

Stres tipi idrar kaçırmaya yönelik yama cerrahisine bağlı en sık karşılaşılan sorun nedir?

 

Cerrahi’ ye bağlı olabilecek sorunlar

          Ender olmakla birlikte, yerleştirilen meşin vücut tarafından üstünün kapatılamamasına bağlı olarak meşin bir kısmının görünür olması (meş erozyonu) halidir. Lokal anestezi altında görünen kısmın kesilip, dokunun basitçe dikilmesi yeterlidir. Meşin görünen boyutu 0.5 cm’den daha küçükse ve hasta menapozda ise cerrahi yapılmadan , östrojenli krem tedavisi de yeterli olabilir.

        Yine çok nadir olarak, operasyon sırasında kancanın hayati öneme sahip bir damarı zedelemesi durumunda kanamalar ortaya çıkabilir. Operasyon sonrasında idrar yapamama, karın ve kasık ağrısı, fistüller, ayakta hissizlik ve yürümede zorlanma ortaya çıkabilir.

Ürodinami her hastada yapılmalı mı?

Bu tetkik uygun hastalarda yapılmalıdır. Örneğin daha önce idrar kaçırma nedeniyle ameliyat olmuş ancak şikayeti devam eden hastalar, sıkışma tipi idrar kaçırması olanlar, ileri derece genital organ sarkması olanlar, bu konuda net olmayan şikayetleri bulunanlar; idrar retansiyonu hikayesi ( mesane dolu olmasına rağmen idrarın atılamaması), hastanın 65 yaşından büyük olması, geceleri idrar kaçırma, bilinen veya şüphelenilen nörolojik hastalık varlığında bu tetkiklere başvurulabilir.

Pelvik Organ Prolapsusu

İdrar Torbası , Rahim ve Rektumun Sarkması (sistosel, uterin prolapsus, rektosel) durumudur.

    Genital bölgede, pelvis kemiği (leğen kemiği) içinde yer alan organlar, kendilerini sabitleyen çeşitli bağlar sayesinde ancak sınırlı olarak hareket edebilirler. Yaş ilerledikçe ve özellikle yapılan doğum sayısı arttıkça bu bağlar özelliklerini yitirebilir ve böylece genital organların vajina içine sarkmasına neden olabilirler.

    Rahim sarkması (uterin prolapsus) rahimin vajina içerisinde aşağı doğru yer değiştirmesine verilen isimdir. Bazen sarkma öylesine belirgindir ki, kadın vajina girişinde rahim ağzını eliyle hissedebilir.

    İdrar torbası sarkması (sistosel), vajina ön duvarına komşu olan idrar torbasının bombeleşmesine verilen isimdir. Bu durum da özellikle öksürme, hapşırma, ağır bir nesne kaldırma gibi karın içi basıncını artıran durumlarda kadının vajina içerisinde bombeleşen idrar torbasını eliyle hissetmesine neden olur.​

    Rektum (kalınbağırsak,) sarkması (rektosel) ise vajina arka duvarıyla komşu olan rektumun vajinaya doğru bombeleşmesidir.

​

Kimlerde Görülür?

Genital organlarda sarkma özellikle çok sayıda ve zor doğum yapmış olanlarda, doğumsal veya sonradan ilerleyen yaşlarda menopozla belirginleşen pelvik kas dokusu zayıflığında, uzun süren doğumlarda genital organları yerinde tutan bağların uzaması,  yırtılması ve böylece organları yerinde tutma işlevlerinin azalmasıyla sonuçlanır. Sezaryen ile doğum yapmış olan kadınlarda ve hiç doğurmamış kadınlarda sarkma daha nadir görülür.

​

Ne Gibi Belirtiler Verir?

      Rahim sarkması tek başına olduğunda kadının özellikle ayakta durduğunda, öksürdüğünde, hapşırdığında ve ıkındığında ağrı ve alt bölgede dolgunluk hissetmesine neden olur. Çok ileri durumlarda sarkma rahimin vajinadan tümüyle dışarı çıkmasıyla sonuçlanır. Nispeten ender olarak görülen bu durumda kadın parmaklarıyla organları tekrar vajina içerisine ittirse dahi bir süre sonra organlar tekrar geri çıkar.

     İdrar torbası sarkması çok belirgin olduğunda mesane ile üretra arasında olması gereken açının bozulmasına ve böylece idrar kaçırma şikayetinin ortaya çıkmasına neden olur.

    İdrar kaçırma sorunu en hafif haliyle yalnızca öksürme durumunda ortaya çıkar. Sarkmanın şiddetinin artmasıyla birlikte gülme, ayakta durma gibi durumlarda da idrar kaçırma sorunu ortaya çıkar. En ileri durumda idrar hiç tutulamaz ve idrar torbasına gelen idrar burada depolanmadan direkt olarak dışarı boşalır.

Rektum sarkması çoğu durumda özel bir sorun yaratmamakla birlikte kabızlık sorunu yaşanmasına neden olabilir.

    Genital organlarda sarkma sorunu yaşayan kadınların diğer bir sorunu da vajina girişini genişletmiş olmasıdır. Bu durum kadının  cinsel yaşamında sorunlar yaşamasına neden olabilir.

     Genital organ sarkmaları nadir olarak tek başlarına görülürler. Sıklıkla rahim sarkması, mesane sarkması(sistosel) ve rektum sarkması(rektosel) beraberce görülür.

​

Nasıl Tanı Konur?

   Genital organ sarkması, sıklıkla idrar kaçırma veya "alt bölgede dolgunluk hissi" ve ele gelen kitle şikayeti olan kadının jinekolojik muayenesi esnasında sarkmanın görülmesiyle konur.

​

Nasıl Tedavi Edilir?

  Doğurganlığını tamamlamamış kadınlarda  mesane , rahim ve rektumdaki sarkma Laparoskopik veya vajinal yoldan organların belli bağlara asılması,  doğurganlığını tamamlamış bir kadında genital organ sarkması durumunda uygulanan tedavi şekli genellikle rahimin vajina yolundan çıkarılması (vajinal histerektomi)  ve ön ve arka vajina duvarlarındaki fazlalıkların çıkarılarak mesane ve rektumun vajinal olarak belli bir bağa asılması şeklindedir. Eşlik eden  İdrar kaçırma sorununda ise tedavi için daha farklı ameliyat tekniklerinin kullanılması gereklidir.