Yüksek Riskli Gebelikler

Prof. Dr. Derya Eroğlu

Kadın Hastalıkları ve Doğum ve Perinatoloji Uzmanı

Günümüzde pek çok gebelik sorunsuz bir şekilde tamamlanıyor ve anne bebeğini kucağına almanın mutluluğunu yaşıyor. Ancak bazı riskli durumlar var ki hem bebeğin hem de annenin sağlığını tehdit ediyor, hatta ölümlerine bile neden olabiliyor. Gebelik için risk oluşturan bu durumların bazıları gebelik öncesi bilinen sorunlar olabilirken, bir kısmı gebelik ilerledikçe ortaya çıkabilir. Bu yüksek riskli gebeliklerin sorunlarıyla ilgilenen bilim dalına maternal fetal tıp veya perinatoloji, bu alanda çalışan kadın hastalıkları doğum uzmanlarına da perinatolog denir. Perinatolojinin amacı anne ve bebeğin sağlığı açısından risk teşkil eden durumları zamanında belirleyip gebeliğinin mümkün olduğunca sağlıklı ve sorunsuz geçmesine yardımcı olmaktır.

Riskli gebelik, anne, fetus veya yenidoğanda doğumdan önce veya sonra morbidite (hastalıklı olma) ve/veya mortalite (ölüm) riskinin genel gebe popülasyonundan daha yüksek olduğu durumları (yüksek riskli olarak tanımlanan durumlar) durumları kapsar.

Anne ve/veya Bebek İçin Yüksek Risk Oluşturan Durumlar Nelerdir?

• Gebelik öncesinde ek dahili problem (diyabet, tiroid hastalığı, yüksek tansiyon vb)

• Gebelikte ilaç veya alkol kullanımı, radyasyona maruz kalma

• Çoğul gebelikler

• Ailede kalıtsal hastalık varlığı

• İleri anne yaşı

• Doğumsal anomalili (özürlü) bebek doğurma öyküsü

• Bebekte gelişme geriliği saptanması

• Erken doğum öyküsü

• Tekrarlayan düşükler

• Önceki gebelikte preeklampsi/eklampsi (gebelik zehirlenmesi) öyküsü

• Kromozomal anomalili bebek taşıma riskinin yüksek olduğu durumlar

• Down sendromu tarama testlerinde yüksek risk

• Daha önceden kromozomal anomalili bebek doğurma öyküsü

 

Fetal Ultrasonografik İnceleme Neden Önemlidir?

Gebelikte yapılan ultrasonografik incelemelerin bebeklerin takibindeki önemi giderek artmaktadır. Gebeliğin 18-22. haftalarında yapılan detaylı fetal ultrasonografik inceleme ile bebeğin dış ve iç anatomisi değerlendirilmekte ve doğumdaki ağır yapısal anomalilerin önemli bir kısmı saptanabilmektedir. Ayrıca kromozom anomalileri ile ilişkilendirilmiş ultrason belirteçleri saptanarak bu bakımdan yüksek risk taşıyan gebeler belirlenebilmektedir. Gebeliğin 11-13. haftalarında yapılan ense kalınlığı ölçümü ve ikili kombine test, kromozom anomalileri, bazı sendromlar, doğumsal kalp hastalıkları ve ikiz gebeliklerdeki bazı sorunlar için olası riski önceden belirleyebilir. Ultrasonografik değerlendirmenin gelişmiş ultrasonografi cihazlarına sahip merkezlerde ve bu konuda eğitim almış uzmanlar tarafından yapılması gerekir. 

Gebelikte fetüslerin yaklaşık %6-8’inde gelişme geriliği meydana gelebilmektedir. Plasenta ve bebeğin kan akımlarının değerlendirildiği renkli doppler ultrasonografisi de bebeğin durumu hakkında önemli bilgiler verir. Bu nedenle ultrasonografi doğum öncesi takipte mutlaka yer almalıdır. 

Tanı İçin Hangi İşlemler Uygulanabilir?

Yüksek riskli gebelere tanı koymak için bazı durumlarda koryonik villus örneklemesi (plasentadan örnek alınması), amniyosentez (bebeğin içinde bulunduğu kesedeki amniyotik sıvıdan örnek alınması) veya kordosentez (bebeğin kordonundan kan alınması) gibi girişimler yapılması gerekebilir. 

Sık karşılaşılan problemler 

İLAÇ KULLANIMI

• Gebelikte bazı ilaçların kullanılması bebeğin gelişmekte olan doku ve organları üzerine olumsuz etki gösterebilir.

• Bu ilaçların en önemlileri antiepileptikler (epilepsi hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar), yüksek tansiyon için kullanılan ilaçların bazıları, akne (sivilce) tedavisinde kullanılan ilaçların bazıları, alkol, bazı antidepresanlar, bazı antikanser ilaçlar ve bağımlılık yapan maddelerdir.

• Gebeliğin erken dönemlerinde bu maddeleri kullanmış olan anneler bebeklerinde bazı doğumsal anomalilerin görülebileceğini bilmelidirler.

• Gebelikte yapılacak detaylı fetal ultrasonografik inceleme ile bebekte oluşabilecek olası anomalilerin doğumdan önce saptanması mümkün olabilmektedir.

GESTASYONAL (GEBELİĞE BAĞLI) DİYABET

• Gebelikte başlayan veya ilk kez gebelikte tanısı konulan çeşitli derecelerdeki glukoz intoleransıdır. Gebelik sonrasında normale dönebilir veya dönmeyebilir.

• Gebeliklerin %5-6’sında rastlanır.

• Bebekteki riskleri makrozomi (iri bebek), doğumda omuz takılması (doğum travması), yenidoğanda solunum sıkıntısı, yenidoğan kan şekeri düşüklüğü, yenidoğan kalsiyum seviyesinde düşme, sarılık, çocukluk çağı diyabeti, obezite, amniyon sıvısında artma ve erken doğum, anne karnında ölüm (kan şekerinin diyetle düzenlenemediği gebelerde).

• Annedeki riskler düşük, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), enfeksiyonlar, zor doğum, operatif doğum (vakum ya da sezaryen doğum), doğum sonrası kanama ve sonraki gebeliklerde tekrar etme (%66). Uzun dönem riskleri aşikar diyabet ve metabolik sendromdur.

• Diyet (diyabetik diyet), ekzersiz ve gerekirse insülin tedavisi önerilmelidir.

AŞİKAR DİYABET (GEBELİK ÖNCESİ DİYABET)

• İyi gebelik akıbeti olasılığı annenin kan şekeri kontrolüyle alakalı olmakla birlikte esas önemli olan altta yatan herhangi bir kardiyovasküler ve böbrek hastalığının derecesidir.  

• Aşikar diyabetin bebekteki etkileri düşük riskinde artma, erken doğum, doğumsal malformasyonlar (özürler), anne karnında bebek ölümü, polihidramniyos (amniyon sıvısının artması), yenidoğanın solunum sıkıntısı, yenidoğanda kan şekeri ve kalsiyum seviyesinde düşme, bebeğin kanında bilirubin seviyesinde artma ve sarılık, kalpte genişleme, bebekte diyabet riski ve bebek büyümesinde geriliktir.

• Aşikar diyabetin annedeki etkileri diyabetik böbrek hastalığı, diyabetik göz hastalığı, diyabetik sinir harabiyeti, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) ve enfeksiyonlardır.

• Aşikar diyabeti olan kadınlar gebelik öncesi kadın doğum hekimine ve bir endokrinoloğa başvurmalıdırlar. İnsülin ile gebelik öncesi kan şekeri ideal seviyede tutulmalıdır. Hemoglobin A1    C denilen son 4-8 haftadaki kan şekeri seviyeleri hakkında fikir veren parametrenin ideal seviyede olması gerekir. Nöral tüp defekti riskini azaltmak için 400 µg/gün folik asit alması önerilmelidir.

• 18-22. gebelik haftasında nöral tüp defekti, kalp anomalileri ve diğer anomalileri tespit etmek için detaylı fetal ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi yapılmalıdır.

• Aşikar diyabeti olan kadınlarda iri bebekle alakalı omuz takılması gibi doğum travmalarını önlemek için sezaryen doğum tercih edilmelidir.  

 

 

PREEKLAMPSİ (GEBELİK ZEHİRLENMESİ)

• Preeklampsi, anne tansiyonunun 140/90 mmHg ve üzeri ve beraberinde idrarda protein kaçağı olmasıdır.

• Genel populasyonda %6-8 sıklıkla rastlanır.

• Preeklampsinin annedeki etkileri beyin kanaması ve beyin hasarı, akciğer ödemi, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve ölümdür. 

• Preeklampsinin bebekteki etkileri erken doğuma bağlı sorunlar, anne karnında gelişme geriliği ve ölümdür.

• Hafif  preeklampside hasta yatak istirahatine alınmalıdır. Düşük risk gruplu hastalar kontrollü şartlar altında ayaktan takip edilebilirler. 37. gebelik haftasının üzerindeki vakalarda, serviks (rahim ağzı) doğum için uygun olduğunda, annede ciddi bulgular oluştuğunda veya bebekte kötülük hali varlığında eklampsi (preeklampsi ve nöbet) önlemi altında doğum yaptırılmalıdır.

• Ciddi preeklampside, 34. gebelik haftasının üzerindeki vakalarda doğum gerçekleştirilmelidir. 34. haftanın altındaki hastalarda kontrol edilemeyen şiddetli yüksek tansiyon, eklampsi (preeklampsi ve nöbet), karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma, karın ağrısı, inatçı baş ağrısı ve görme semptomları olduğunda doğum gerçekleştirilmelidir.

ERKEN DOĞUM

• Erken doğum yani preterm doğum, doğumun 37. gebelik haftasından önce gerçekleşmesidir.

• Erken doğum hızı tekiz gebeliklerde %12, ikizlerde %54 ve üçüz ve diğerlerinde %93’tür.   

• Kimler risk altında? 

1.Yaşın 17’den küçük ve 35’ten büyük olması

2. Düşük sosyoekonomik durum

3. Gebelik öncesi düşük kilolu olmak

4. Daha önceki gebeliklerinde erken doğum öyküsünün olması

5. Erken gebelikte vajinal kanaması olanlar

6. Sigara içimi, gebelikte yetersiz maternal kilo alımı, aykırı ilaç kullanımı olanlar

7. Genetik yatkınlığı olanlar

8. Koryoamniyonit (bebeğe ait zarlarda ve amniyon sıvısında enfeksiyon) tespit edilenler

9. Servikal yetmezlik (rahim ağzının bağ dokusunun yetersiz olması)

• Erken doğum riski altında olan anne adaylarının nelere dikkat etmeleri gerekiyor?

1.  Servikal yetmezlik (rahim ağzında yetmezlik) olup olmadığı gebe kalmadan önce tespit edilmeli ve gebelikte servikal uzunluk (rahim ağzı uzunluğu) transvajinal ultrasonografi ile ölçülmelidir. Gerekirse bu hastalara rahim ağzına dikiş (servikal serklaj) konulabilir.

2. Gebelikten önce boyuna göre ideal kiloda olmalıdırlar; gebelikte ideal kilo almalıdırlar.

    3. Sigara içilmemesi ve hekimin bilgisi olmadan herhangi bir ilaç kullanılmaması

4. Erken doğum öyküsü varsa gebeliğin erken haftalarında servikovajinal enfeksiyonlar açısından hekim tarafından değerlendirilmesi

5. Erken doğum öyküsü varsa 16. gebelik haftasından itibaren transvajinal ultrasonografi ile servikal uzunluğun (rahim ağzı uzunluğunun) ölçülmesi ve progesteron tedavisinin başlanması

Daha önce serviks (rahim ağzı)  kanseri nedeniyle konizasyon yapılmış (rahim ağzının kısmen çıkarılması) olan hastalar ile uterusunda (rahminde) doğumsal gelişim anomalileri olan hastalar bu bakımdan özellikle riskli olan gruptur.

 

ÇOĞUL GEBELİKLER

• Son yıllarda artan tüp bebek uygulamaları ile çoğul gebelik sayısında önemli artış olmuştur.

• Çoğul gebelikler erken doğum, doğumsal anomali ve annede ortaya çıkabilen yüksek tansiyon veya şeker hastalığı gibi gebelik komplikasyonları bakımından yüksek risk taşımaktadır.

• Erken doğum sıklığının bebek sayısı ile doğrudan ilişkili olması nedeni ile üçüz ve üzerindeki gebeliklerde bebek sayısını azaltmak amacı ile embriyo redüksiyonu önerilebilmektedir. 

DÜŞÜKLER

• Kadınların yaklaşık %1’inde üç veya daha fazla düşük meydana gelmektedir. Bu hastalar, bir sonraki gebeliklerinin düşükle sonlanma riski daha yüksek olduğundan mutlaka altta yatan olası problemler yönünden değerlendirilmelidir.

• Tekrarlayan gebelik kayıplarında altta yatan bazı sebepler bebekte gelişme geriliği ve preeklampsi riskini arttırabildiğinden gebeliklerin bu yönden yakın takibi gerekir.

SİGARA VE GEBELİK

• Sigara içme alışkanlığı olan annelerde bazı risklerde önemli artış gözlenir.

• Düşük riski artar.

• Erken doğum tehdidi ve erken doğum riski artar.

• Erken membran rüptürü (su kesesinin erken açılması) riski artar.

• Düşük kilolu bebek doğurma riski artar.

• Gebelikte kanama riski (bebeğin eşinin erken ayrılması veya eşin aşağı yerleşimli olmasına bağlı) artar.

• Annedeki solunum problemleri nedeniyle doğumun ikinci evresinde etkin ıkınamama ve buna bağlı vakum veya sezaryen ile doğum riski artar.

• Sütün bebeği besleyici etkileri azalır.

• Sigarayı tümüyle ve gebelik planlandığı anda bırakmak idealdir.

• Emzirme döneminde ve diğer zamanlarda bebeğin bulunduğu ortamda sigara içilmemelidir.

GENÇ YAŞ GEBELİKLERİ

• 18 yaş altındaki gebeliklerdir.

• Kadın anatomik ve fizyolojik olarak olgunlaşmamıştır.

• Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), erken doğum, bebekte gelişme geriliği, kansızlık, baş-pelvis uygunsuzluğu (çatı darlığı), doğum sonrası kanama, yenidoğan ölüm riski artar.

• Sezaryen doğum sıklığı artar.