Yumurtalıkların Tembel Olması Hamileliğe Engel Midir?

Toplumsal rol ve isteklerde değişme, evliliğin ve doğumun geç yaşlara ertelenmesi, doğum kontrolü yöntemlerinin yaygın kullanımı, yasal tahliye hakkı, ekonomik kaygılar, cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalma riskinde artma ve sperm sayılarında azalma ile birlikte özellikle kentsel kesimlerde olmak üzere toplumumuzda doğum hızları giderek azalmaktadır.

Doğum hızı bir toplumda 1 yılda meydana gelen canlı doğum sayısının, aynı toplumun yıl ortası nüfusa oranının 1000 ile çarpılması ile hesaplanır. 1963 yılında Türkiye genelinde toplam doğurganlık hızı 6.3 iken bugün bu oran 2.17’lere gerilemiştir.

Kısırlık şikayetleri ile doktora başvuru artmaktadır. Bu artışın nedenleri toplumsal olarak durumun artık kabul edilmesi, sorunun tabu olmaktan çıkması, internet, gazete vb. medya ile bilgilere ve hekimlere ulaşma kolaylığı, eğitim düzeyinin artması ve kısırlık tedavisi yapan merkezlerinin gelişmesi ve yaygınlaşmasıdır.

Kız çocukları tüm yaşamları boyunca kullanacakları belli sayıda yumurtaları ile birlikte doğarlar, yeni yumurta yapımı olmazken yumurta sayıları yıllar içinde giderek azalır. Anne karnında 5 aylık bebek iken 7 milyon civarında olan yumurta sayısı doğumda 1 milyona, buluğ çağında 250 bine, 20’li yaşlarda 100 bine, 30’lu yaşlarda 30 bine, 40’lı yaşlarda 8 binlere ve menopozda da 1000’in altına iner. Kadınların tüm yaşamları boyunca doğurganlık dönemlerinde ayda bir kez olmak üzere yaklaşık 300-400 yumurtaları olgunlaşarak döllenmeye hazır hale gelip yumurtalıklarından atılır.

Gebe kalabilme şansı en fazla 25 yaş civarlarındadır. Gebe kalabilme oranları 30’lu yaşlara doğru giderek azalır, 35 yaşından sonra ise çok belirgin ve anlamlı bir fark oluşacak şekilde düşer. 40’lı yaşlarda daha da düşerken kadın 45 yaşına ulaştığında gebe kalabilmesi nerede ise imkansız hale gelir. Aslında adet görüyordur ama adet görmek gebe kalabileceğini göstermez çünkü bu yaşlarda adet döngülerinde yumurtlama yoktur.

“Over reservi” kadının bulunduğu yaşta yumurtalıklarındaki yumurta sayısını ifade ederken “over yaşlanması” yumurtalıkların ilerleyen yaşla birlikte yumurta sayısı ve yumurta kalitesinin azalmasını tanımlamak için kullanılmaktadır. Yaşa bağlı over rezervinde azalma beklenen fizyolojik bir durum iken genç yaşlarda over reservinin azalması bazı risk faktörleri sonucunda ortaya çıkar.

Over Rezervini Olumsuz Yönde Etkileyen Risk Faktörleri

Obezite

Tıbbi Nedenler

• Geçirilmiş over (yumurtalık) cerrahisi (endometrioma)
• Tek over
• Sigara
• Kemoterapi ve radyoterapi
• Overlere zarar veren medikal ajanlarla tedavi gerektiren hastalıklar
• Tip1 Diabetes Mellitus 
• Şiddetli endometriozis
• Pelvik enflamatuar hastalık
• Tiroit otoimmun hastalıkları

Genetik Nedenler 

• Erken menopoz aile öyküsü
• X kromozomu bozuklukları (45 X Mozaizism)
• FMR1 (Fragile X) premutasyon taşıyıcılığı
• İlgili gen polimorfizmleri (E2 sentez ve metabolizması ile ilgili bozukluklar, AMH ve AMH reseptör genleri vb.)

Tüp Bebek Tedavisinde Kötü Over Cevabı Nedir?

Aşağıdaki kriterlerden en az ikisi varsa kötü over cevabı kabul edilir.

• İleri kadın yaşı (40 yaş üzeri) veya kötü over cevabı için herhangi bir risk faktörünün olması
• Tüp bebek tedavilerinde üçten daha az sayıda yumurta elde edilmiş olması
• Yapılan yumurtalık reserv testlerinin normal olmaması (AMH < 0.5-1.1 ve ultrasonda antral folikül sayısı 5-7 adetin altında olması)

Over Rezervi Nasıl Değerlendirilir?

Hormon testleri (FSH,  E2,  İnhibin B ve AMH ölçümleri) ve ultrason ile antral folikül sayısının (AFC) ölçümü tüp bebek uygulamaları ve yumurtlama tedavilerine hastanın iyi mi orta mı veya kötü mü yanıt vereceği hakkında fikir verebilir.

FSH Ölçümü

Yaş ilerledikçe menopoza doğru FSH değerleri artmaktadır. FSH’nın 30 üzerinde olması kesin menopozu işaret ederken, FSH 10’un üzerindeki yükselmeler de yumurtalık cevabının az olacağını gösterir. Tabloda 38 yaş üzerinde ve altında FSH değerlerine göre canlı doğum oranları verilmiştir.  Tabloda görüldüğü gibi yaş çok önemli bir faktördür, FSH’sı yüksek olan genç hastalarda yumurta sayısı az bile olsa yumurta kalitesi iyi olacağı için gebelik oranları daha yüksektir.

FSH< 1010.1-1515.1-20>20Canlı doğum oranı (38 yaş altı)32%22%20%17%Canlı doğum oranı (38 yaş üzeri)12%8%10%0%

E2 Ölçümü

E2 ölçümü FSH ölçümüne ilave katkısı sağlamaz. Yüksek E2, FSH’ı baskılayabilir.  > 80 pg/ml ise kötü over yanıtını öngörebilir.  Tüp bebek sonuçları açısından düşük değere sahiptir.  Önceki aylardan kalan kistik bir yapı E2  ‘nin yüksek ölçülmesine neden olabilir. Bu nedenle E2 seviyeleri yumurtlama tedavisinin iptal edilip edilmeyeceğini gösterebilir.

İnhibin B

Gelişmekte olan foliküllerdeki granuloza hücrelerinden salgılanır. Bu nedenle gelişmekte olan foliküller hakkında fikir verir. Serum inhibin-B seviyeleri yaşla birlikte azalır. İnhibin-B over rezervinden ziyade, over fonksiyonunun değerlendirilmesinde geniş kabul görmüştür. İnhibin-B <45 pg/ml olması azalmış yumurta sayısı ve azalmış E2 düzeyi ile ilişikilidir. İnhibin-B yaşla birlikte kademeli olarak azalmaz, azalmış yumurta havuzunun oldukça geç bir belirtecidir.  

AMH

AMH yumurtalıklarda gelişmekte olan yumurtaların etrafındaki granulosa hücrelerinden salgılanan bir protein hormondur. 

AMH <0.5 ng/mL

• azalmış over rezervi, tüp bebek tedavisinde < 3 yumurta

AMH <1.0 ng/mL

• sınırda over reservi, sınırlı sayıda yumurta

AMH >1.0 ng/mL - <3.5 ng/mL

• yumurtlama tedavisine iyi cevap

AMH >3.5 ng/mL

• aşırı cevap için önlem al, polikistik over sendromunda

Antral Folikül Sayısı (AFC)

Antral folikül sayısı (AFC) ve AMH yumurta sayısının ve yumurtlama tedavilerine cevabın en güçlü göstergeleridir. FSH ve E2 ölçümü de AFC ve AMH kadar etkin olmamakla birlikte kullanılabilir. Yumurta  kalitesi için en önemli gösterge kadın yaşıdır. Ancak hiçbir test sonucu ile gebeliğin gerçekleşmeyeceğini öngörmek mümkün değildir. Over reservinin düşük olması gebe kalınamayacağının kesin göstergesi değildir, kısırlık tedavisine başlanmasına tek başına engel değildir. Düşük over reservli kadınların çoğunun adetleri düzenlidir fakat folikül sayıları yaşıtlarına göre az olduğu için yumurtlama ilaçlarına verecekleri cevap ve gebe kalabilme şansları azalmıştır. Over reserv testleri ile yumurtlama tedavilerine cevap öngörülerek tedavi kişiselleştirilebilir.