YUMUŞAK DOKU SARKOMLARINDA SİSTEMİK TEDAVİ PRENSİPLERİ

Giriş

Yumuşak doku sarkomları pekçok alt tipi bulunan ve nadir görülen bir hastalıktır. Tüm

erişkin kanserlerinin %1’den azını oluşturur. Asıl tedavisi cerrahidir. Tümör etrafında yeterli

salim doku bırakılarak tam olarak çıkarılmalıdır. Bazı hastalarda cerrahiye ek olarak adjuvan

radyoterapi ve kemoterapi uygulanabilir. Erken evre tanı alıp küratif amaçlı tedavi edilen

hastaların yaklaşık yarısında zaman içinde yaygın hastalık ortaya çıkabilir. Cerrahiye uygun

olmayan lokal ileri veya metastatik hastalıkta sistemik tedavi ön plana çıkmaktadır. Sistemik

tedavinin amacı hastalığın kesin tedavisinden ziyade sağkalım artışı, tümör kitlesinde

küçülme ve hastanın şikayetlerinin azaltılmasıdır. Heterojen bir hastalık grubu olan yumuşak

doku sarkomlarının gelecekleri ve kemoterapiye yanıtları da oldukça farklı olabilmektedir.

Metastatik hastalık birinci seride doksorubisin tek ajan tedavisi ve uygun endikasyonlarda

ifosfamid ile kombinasyonu (IMA rejimi) standart tedavi yaklaşımı olmaya devam

etmektedir. Pek çok yumuşak doku sarkomları alt tipi kemoterapiye primer dirençlidir.

Hedefe yönelik tedavilerle birlikte kemorefrakter olan sarkom tiplerinde de olumlu sonuçlar

alınmaya başlanmıştır. Günümüzde tüm bu tedavi alternatiflerine rağmen ileri evre hastalıkta

sağkalım süreleri yeterli değildir.

Metastatik yumuşak doku sarkomlarında kemoterapi

Son 50 yılda metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde pek çok farklı kemoterapi ajanı

denenmiş, bunlardan doksorubisin, ifosfamid, gemsitabin ve dakarbazin başlıca etkinlik

gösteren ajanlar olmuşlardır. Bu ilaçlar tek başına veya başka ilaçlarla birlikte

kullanılabilmektedirler.

Monoterapi

Antrasiklinler (özellikle de doksorubisin) metastatik yumuşak doku sarkomları birinci

basamak tedavisinin en temel ajanlarıdır. Doksorubisinin tek ajan etkinliğinin

değerlendirildiği ve diğer ajanlarla karşılaştırıldığı pekçok çalışma yapılmıştır. Mevcut

çalışmalar ışığında doksorubisin metastatik 1. seri tedavide standart ajan olarak kabul

görmektedir. Çalışmalarda saptanan etkin doz >60 mg/m 2 (genellikle 75 mg/m 2 ) 3 haftada bir

uygulamadır. Tedavi süresi kümülatif kardiyotoksisite nedeniyle 6 kür ile sınırlıdır.

Doksorubisinin etkinliğinin yanında kümülatif toksisitesinin doz kısıtlayıcı etkisi nedeniyle

diğer antrasiklin grubu ajanların da metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde

etkinlikleri test edilmiştir. Epirubisin ve pegile lipozomal doksorubisin (Caelyx) ile yapılan

çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan etki oranları bildirilmiştir.

İfosfamid metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde etkinliği gösterilmiş önemli

ajanlardan biridir. Standart doz yerine yüksek doz ile yapılan çalışmalarda elde edilen

sonuçlar benzer olsa da biraz daha başarılı görünmektedir. Ancak birinci seride değil,

doksorubisin sonrası ikinci basamakta kullanılması önerilmektedir.

Gemsitabin, vinorelbin, metotreksat, temozolamid, sisplatin, karboplatin ve dakarbazin gibi

pek çok ajan metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde değerlendirilmiştir. Tüm bu

ajanların sınırlı tek ajan etkinliği olduğu saptanmıştır. Gemsitabinin tek ajan etkinliği düşük

olmakla birlikte kombinasyon rejimlerinde özellikle dosetaxel, vinorelbin ve dakarbazin ile

kombine olarak etkinlik göstermektedir. Yeni ajanlar trabektedin ve eribulin ile yapıan

çalışmalar yüzgüldürücü olmakla birlikte sarkom tedavisinde devrim sayılabilecek sonuçlar

üretmekten uzaktırlar.

Kombinasyon Kemoterapisi

Metastatik yumuşak doku sarkomlarında tek ajan mı, kombine tedavi mi verilmeli sorusunu

araştıran çalışmalar olmasına rağmen belirgin sağkalım avantajı gösterilememiştir. Tek ajan

doksorubisin ile doksorubisin + ifosfamid kombinasyonunun (IMA) etkinliğinin

karşılaştırıldığı çalışmalarda sağkalımlar benzer olmakla birlikte kombinasyon kolunda yanıt

oranları daha yüksektir. Beraberinde yan etkiler de beklendiği üzere daha fazladır. Genç,

performans durumu iyi olan, kitle etkisi nedeniyle semptomu olan ve cerrahi, radyoterapi gibi

ek tedavi yöntemlerinin kullanılmasıyla iyileşme ihtimalleri olan hasta grubunda

kombinasyon tedavisinin tercih edilmesi gerektiği düşünülmektedir.

Tek ajan gemsitabinin metastatik yumuşak doku sarkomları tedavisinde sınırlı bir etkinliği

vardır Klinik olarak en çok çalışılan ve etkin olduğu gösterilen ise dosetaksel ile

kombinasyonudur.